Применение клинической системной арт-терапии на отделениях специализированного типа психиатрической больницы

Берегулина Л.Н. (Санкт-Петербург)

Берегулина Лидия Николаевна –  невропатолог, психотерапевт психиатрической больницы Св. Николая Чудотворца г. Санкт-Петербурга. E-mail: lberegulina@yandex.ru

Аннотация. В статье представлен опыт использования арт-терапии на отделениях принудительного лечения специализированного типа психиатрической больницы. В качестве методологической основы арт-терапевтических воздействий выступала клиническая системная арт-терапия. Работа строилась в форме интерактивных тематических групп со средними и длительными сроками. Описываются отдельные арт-терапевтические методики и особенности визуальной продукции больных. Отмечаются разнообразные положительные эффекты клинической системной арт-терапии, проявляющиеся в редукции симптомов психических расстройств и гармонизации разных аспектов системы отношений больных.

Ключевые слова: системная, арт-терапия, принудительное, специализированный.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение

Одной из значимых сфер внедрения методов арт-терапии являются специализированные психиатрические учреждения (отделения) принудительного лечения больных, совершивших общественно-опасные действия (ООД), а также психиатрические отделения при исправительных учреждениях, предназначенные для купирования симптомов психических расстройств у отбывающих наказание. Как в зарубежных, так и отечественных публикациях рассматриваются проблемы и особенности проведения арт-терапии в таких условиях (Газек Д., 2007, 2009; Свенцицкая В.А., 2006, 2007). Особую группу арт-терапевтических публикаций составляют работы, посвященные первичной и вторичной профилактике правонарушений на основе диагностики и применения программ раннего вмешательства у подростков и взрослых с асоциальными, агрессивными тенденциями (Сильер Р., Эллисон Д., 2006; Kopytin A., Svistovskaya E., & Sventsitskaya V., 2005; Silver R., 2005, 2007).

Внедрение арт-терапии в деятельность специализированных психиатрических клиник и отделений в последние годы происходит на волне смены парадигм: «Медикобиологическая парадигма построения и реализации психиатрического лечения уступает место биопсихосоциальной парадигме, связанной с дополнением психофармакотерапии разными формами психологической и психосоциальной помощи больным, что в частности, проявляется, в усилении компонента психосоциальной реабилитации и психотерапии. На этом пути возникает целый ряд проблем. В отечественной психиатрии пока нет единого мнения о месте и роли психосоциальной реабилитации и психотерапии в системе психиатрической помощи, нет согласованных организационных форм реабилитационной деятельности» (Копытин А.И., 2-12. С. 9).

Внедрению методов арт-терапии препятствует их восприятие в качестве сугубо вспомогательного и даже необязательного элемента лечения и реабилитации. В силу новизны арт-терапии для большинства отечественных психиатрических учреждений также можно говорить об отсутствии сколь-либо разработанной методологии и организации арт-терапевтической деятельности. Применение арт-терапии происходит зачастую хаотично, благодаря инициативе отдельных специалистов.

Общая характеристика отделений принудительного лечения и
контингента больных

Три отделения принудительного лечения специализированного типа были открыты в 1995-1998 гг. в психиатрической больнице Св. Николая Чудотворца в Санкт-Петербурге — одной из старейших психиатрических больниц России. Все отделения — мужские, каждое включает 40 коек. На этих отделениях лечатся пациенты, совершившие в основном тяжкие правонарушения, такие как убийства, изнасилования, причинение вреда здоровью, повлекшие за собой смерть.

Срок пребывания пациентов в отделениях от полутора до десяти лет. Поступают в эти отделения психиатрические пациенты из следственных изоляторов, тюрем, специализированной больницы интенсивного наблюдения (ПБСТИН) и других психиатрических стационаров города. В среднем 60% пациентов совершили особо тяжкие правонарушения и 40% — менее тяжкие. Возраст пациентов от 16 до 70 лет. 57% имели судимости в прошлом. Повторное принудительное лечение проходили 47% больных. У 74% отмечено употребление алкоголя или наркотиков. Более половины в период совершения правонарушения не имели активной психотической симптоматики, а совершали преступления по так называемым негативно-личностным психопатологическим механизмам — в силу морально этического снижения, личностной антисоциальности, извращенности и расторможенности влечений, эмоциональной бесконтрольности, причем в 56% случаев совершению общественно опасных деяний (ООД) способствовало алкогольное или наркотическое опьянение.

В диагностическом плане у 52% больных выявлены различные формы шизофрении, 30% — органические поражения головного мозга (последствия черепно-мозговой травмы, инфекционных заболеваний и др.), 11% — различные степени умственной отсталости, 7% — алкогольные и аффективные психозы, а также личностные расстройства и реакции на стресс.

Подавляющее большинство этих пациентов находится вне острого психотического состояния, имеют относительно упорядоченное поведение. В отделениях создана терапевтическая среда. Кроме медикаментозного лечения, используются психотерапевтические и социально-реабилитационные программы. К сожалению, трудотерапия на этих отделениях применяется мало, так как лечебные мастерские больницы расположены в другом корпусе. Лишь отдельные пациенты включаются в терапию занятостью. Многие охотно занимаются хозяйственными работами внутри отделения.

Арт-терапия в специализированных отделениях:
задачи, условия и методика работы

Арт-терапия является сравнительно новым видом лечебно-реабилитационной работы с пациентами специализированных отделений. Хотя первые попытки внедрить арт-терапию на этих отделениях имели место около десяти лет назад, более регулярно арт-терапия стала применяться в течение последних четырех с половиной лет.

Большинство медперсонала специализированных отделений в начале нашей деятельности относилось к реабилитационным и психокоррекционным мероприятиям, в частности, к арт-терапии, весьма скептически. Многие считали, что такие мероприятия целесообразны среди детского и подросткового контингента, а исправление и перевоспитание взрослых не входят в цели принудительного лечения. Поэтому медицинский персонал отделений редко оказывал должную поддержку в наших начинаниях, что впоследствии изменилось в лучшую сторону. Приходилось неоднократно беседовать с работниками отделений, объяснять, что такое арт-терапия, каковы ее задачи и возможности в лечении и реабилитации пациентов.

Что касается методики арт-терапевтической работы на отделениях, то после периода поиска и экспериментов мы остановили свой выбор на клинической системной арт-терапии (САТ) А.И. Копытина (2010, 2011, 2012). По нашему мнению, она является наиболее разработанной на сегодняшней день в нашей стране и согласующейся с условиями отечественной психиатрии и психотерапии арт-терапевтической моделью. Модель САТ может быть использована с пациентами с различными психическими расстройствами и на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса.

САТ определяется как «совокупность психологических, психофизических и психосоциальных лечебно-реабилитационных воздействий, базирующаяся на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой, концепции творчества как специфически человеческого, личностного способа деятельности, осуществляемого с опорой на проективно-символическую коммуникацию» (Копытин А.И., 2011. — С. 68).

САТ является комплексным видом лечебно-реабилитационного воздействия, включающим не только занятия художественным творчеством, но и межличностное взаимодействие, обсуждение продуктов творчества пациентов в контексте их проблем и системы отношений, а также применение различных психотерапевтических приемов (индивидуальные, межличностные и общегрупповые интерпретации, воздействующее резюме и др.), реализуемых на основе личностного подхода.

Опора на клиническую САТ позволила определить наиболее общие параметры арт-терапевтических занятий, характеризующие их с точки зрения организационной формы, структуры и содержания, место и роль арт-терапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, а также цель, задачи и мишени воздействия.

Занятия строились в форме тематического группового варианта, обладающего богатыми возможностями для регулирования интенсивности и направленности коммуникативных процессов и допускающего участие как пациентов с хронизированными, так и подострыми психотическими состояниями (после купирования психотических симптомов), а также пограничными психическими расстройствами.

Учитывались три наиболее общих фактора лечебно-реабилитационного воздействия, описанных в клинической САТ — фактор художественной экспрессии и импрессии, фактор психотерапевтических и групповых отношений и фактор обратной связи. Дополнительно учитывались процессы терапевтических изменений (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2005), такие как повышение осознавания, катарсис, самопереоценка и переоценка среды, помогающие отношения, стимульный контроль и другие.

В ходе арт-терапевтической работы использовались в основном изобразительные средства, хотя допускалось применение иных средств творческого самовыражения (как правило, в критические моменты процесса). В ходе занятий использовалась фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, уровнями и стадиями терапевтических изменений, групповой динамикой и нозологией. Работа имела процессуально-ориентированный характер, была синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом. Сроки арт-терапии были разными. Однако, с учетом длительных сроков стационарного лечения у большинства больных, курс арт-терапии часто имел среднюю или большую продолжительность (от нескольких месяцев до нескольких лет).

Использование САТ обеспечивало выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и приемов на основе определения общего плана работы и с учетом текущих запросов пациентов, клинической картиной психических расстройств и состояния группы на момент начала занятия. Все это обеспечивало влияние на разные сферы личностного функционирования пациентов. Арт-терапия не только способствовала коррекции имеющихся у пациентов поведенческих, познавательных и эмоциональных нарушений, но и личностной реконструкции, положительному изменению их самооценки, развитию целого комплекса поведенческих и коммуникативных навыков.

В большинстве случаев занятия имели трехчастную структуру и включали:

1.   вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент времени, их «разогрев» и настрой на работу;

2.   основную часть, связанную с выбором характера деятельности и темы или ее корректировкой, индивидуальной или совместной творческой работой с использованием определенных изобразительных материалов, завершающейся обсуждением произведений и процесса их создания;

3.   заключительную часть, связанную с подведение итогов занятия и, в некоторых случаях, определением плана последующей работы.

В некоторых случаях структура занятий могла быть более сложной.

Арт-терапия проводилась, главным образом, в закрытых группах с постоянным составом участников занятий. Обычно в группе присутствовало от 6 до 12 человек. Формирование группы проводилось арт-терапевтом совместно с лечащими врачами, обсуждая особенности каждого пациента (диагноз, давность пребывания в больнице, начало заболевания, особенности совершенного правонарушения, проблемы пациента, его жизненный путь). В арт-терапевтических группах преобладали больные молодого возраста (до 25 лет), имеющие разные психические расстройства, однако чаще встречались такие диагнозы, как умственная отсталость разной степени с выраженными нарушениями поведения, психопатии, органические поражения головного мозга, шизофрения. Все совершили общественно опасные действия разной степени тяжести. Многие пациенты являлись воспитанниками детских домов, либо выходцами из неблагополучных семей.

Занятия проводились в помещении столовых, которые имеют многофункциональное назначение, служат также комнатой отдыха, художественной студией и т.д). Время занятий согласовывалось с режимом отделений. Групповые арт-терапевтические занятия проводились дважды в неделю и имели продолжительность 1,5-2 часа. Наряду с групповым тематическим вариантом арт-терапии, в некоторых случаях также проводились индивидуальные занятия.

Посещение занятий добровольное, но учет посещаемости ведется, и на очередной комиссии, где решается вопрос о сроках принудительного лечения (экспертная комиссия проводится каждому пациенту раз в полгода), участие в реабилитационной программе всегда учитывается. Надо учесть, что мотивация у данной категории пациентов, особенно на первых этапах арт-терапии, очень низкая, поэтому некоторая директивность бывает необходима. Особенностью занятий с данной категорией пациентов является то, что во время работы арт-терапевт всячески стимулирует процесс: дает советы, комментирует происходящее, предоставляет участникам определенную информацию, а в случае необходимости, оказывает членам группы прямую эмоциональную поддержку, а также использует убеждение.

Работа с эмоциональными состояниями больных
на основе изодеятельности и специальных техник психотерапии

Проблема недостаточного осознавания больными своих эмоций и умения их выражать в социально приемлемой форме являлась одной из ключевых в процессе арт-терапевтических занятий. Данная проблема тесно связана с совершенными больными правонарушениями, как правило, вследствие действий насильственного характера, а также нарушениями в их отношениях с окружающими. Эта проблема является результатом влияния разных факторов, в том числе, психического расстройства, наряду с низким уровнем интеллектуального развития у многих больных, аномальной микросоциальной средой, в которой многие из них находились в детстве и других.

Не случайно, нами уделялось повышенное внимание различным формам работы, направленным на выражение и осознавание эмоций в группе. Своеобразие эмоциональных процессов больных, в частности, превалирование отрицательных эмоций (злобности, дисфории, враждебности, гнева, а также тревоги) наглядно проявлялось в их изобразительной продукции. Нередко больные идентифицировались с этими эмоциями.

На одном из первых занятий участникам группы нередко предлагалось представить себя посредством рисунка, например, написать свое имя и графически украсить его элементами, характерными для каждого пациента. Свое имя «Андрей» один из пациентов нарисовал крупно, на обойном листе и представил каждую букву имени в виде следующих изображений: А — дорогой со сбитым пешеходом и отъезжающей машиной, Н — петлей, Д — змеей, Р — бичом, Е — трезубцем и Й — рогаткой (Рис. 1 ).

Рис. 1. Изображение имени с использованием символов насилия

Другим ярким примером проявления негативных эмоций, тесно связанных с агрессивными и насильственными поведенческими программами, могут служить работы молодого пациента Р. При изображении несуществующего животного он нарисовал «кибернетического утенка», по форме напоминающего инструмент для пыток (он сам это пояснил). При работе на тему «В кого меня мог бы превратить добрый волшебник?» он изобразил меч (Рис. 2). Потом больной передумал и сказал: «Лучше пусть будет «бабочка-убийца»».

Интересно, что другие участники группы обратили внимание на сочетание символов меча и бабочки, расценив рисунок Б. как шутку. Они стали делиться своим восприятием его рисунка, предлагая его разные юмористические трактовки: «червяк-убийца», «улитка-убийца с мечем» и т.д. При этом автор рисунка посмеялся вместе со всеми. В данном случае, деструктивная направленность рисунка Б. была принята и отчасти смягчена группой, благодаря проявлению юмора.

Рис. 2. Рисунок Р. с изображением меча, преобразованного в бабочку-убийцу.

Изобразительное творчество является безопасным способом выражения агрессии, поэтому может использоваться для объективации эмоциональных процессов и их пониманию, а также росту самопринятия и самоуважения пациентов на основе признания их переживаний в процессе их взаимодействия друг с другом, арт-терапевтом и другим медицинским персоналом. Немаловажное значение при этом имело создание атмосферы доверия и безопасности в арт-терапевтической группе, принятия больными определенных правил, позволяющих им более конструктивно выражать себя и реагировать на творчество и высказывания друг друга. Это отнюдь не означает некритичного, попустительского отношения.

Интересным примером корригирующего влияния группы в отношении одного из участников может быть следующий случай. При создании рисунка на тему «Мои любимые детские игры» один из участников с удовольствием вспоминал и изобразил на бумаге, как он тренировался на даче в метании ножика в дерево. Кто-то из членов группы заметил, что дерево живое. В группе завязался спор по поводу того, является ли дерево живым существом, и можно ли в него бросать нож. В конце концов, группа решила, что метать нож в живое дерево не стоит, а лучше смастерить мишень.

Изобразительное творчество являлось очень важным инструментов работы с чувствами, с учетом особенностей отделений и их контингента. Оно позволяло компенсировать утрату важных жизненных навыков, последствия органического дефекта, низкий образовательный уровень, а также эффекты, связанные с другими причинами, затрудняющими вербальную коммуникацию и познавательную активность.

Можно привести многочисленные примеры того, как в рисунках больных, благодаря использованию образов, находят выражение сложные, часто неосознаваемые потребности и переживания, которые они не могут выразить словами. Рисунок обладал высоким раскрывающим потенциалом, выявляя те чувства, которые могли вуалироваться больными и не находить практически никакого внешнего проявления.

Некоторые пациенты, которые внешне держались достаточно спокойно и не жаловались на тревогу или иные неприятные переживания, нередко выявляли их в своем творчестве. Один из них при работе на тему «Водная стихия» изобразил взрыв атомной подводной лодки, причем нанес на рисунок толстый слой масляной пастели. Как предмет рисунка, так и изобразительная манера указывают на переживание сильных негативных чувств, о которых пациент, общаясь с врачами и психологами отделения, никогда ранее не говорил (Рис. 3). Ранее он вместе с группой подростков совершил нападение на иностранного студента, повлекшее его смерть.

Рис. 3. «Взрыв подводной лодки»

Символический характер данного рисунка очевиден. Взорвавшаяся подводная лодка, возможно, отражает «прорывающиеся» на поверхность сознания пациента, вытесненные переживания сексуального или агрессивного характера, а возможно, и чувство страха.

Во многих случаях можно было видеть, как напряженное, злобное состояние больных, благодаря их участию в арт-терапевтических занятиях, постепенно меняется на более положительное, как у них возникает более целостная картина реальности, включающая не только негативные, но и позитивные стороны.

Так, пациент, П., при работе на тему «Дверь в будущее» нарисовал четверых висельников. Он заявил, что это те люди, которые отняли у него жилье (Рис. 4). Поначалу больной был убежден, что именно эти люди, которых он изобразил на своем рисунке, отняли его квартиру. Он совершил нападение на одного из них. Со временем, в процессе лечения, он понял, что эти люди, проживающие в его квартире, не виновны, а обманули его мошенники, воспользовавшиеся его алкоголизмом.

После нескольких индивидуальных и групповых арт-терапевтических занятий у пациента появилось осознание сложившейся ситуации, более адекватная ее оценка. Это послужило темой для его работы «Прозрение» (Рис. 5), где он изобразил морской пейзаж: темную тучу, символизирующую болезнь и беду, которая с ним приключилась, а также солнце, радугу и парусник, обозначающие выздоровление и надежда на лучшую жизнь. Затем у П. появились более реальные, конструктивные планы на будущее — уехать к родственникам и завести семью (Рис. 6).

Рис. 4. Рисунок П. на тему «Дверь в будущее»

Рис. 5. Рисунок П. под названием «Прозрение»

Рис. 6. Рисунок П., изображающий его планы на будущее

Положительную динамику в состоянии пациентов можно проследить и работам Б., выполненным в период с 2008 г. по 2010 г. Они говорят о постепенном улучшении его эмоционального состояния, преодолении патологической агрессии. Его ранние работы, такие, как «Разборка под водой» (Рис. 7) или «Зверушка», постепенно уступают место рисункам с иной, более положительной эмоциональной нагрузкой. Примером может быть рисунок на тему «Любимое занятие — рыбалка». Особенно приятно удивила работа Б. на тему «Слушаем и рисуем музыку» (Рис. 8), созданная на основе восприятия музыки — «Маленькой ночной серенады» Моцарта. Эта работа была создана Б. после успешного овладения методикой релаксации. Этот пациент совершил убийство неизвестного человека во дворе дома, где он вместе с группой подростков употреблял наркотики и алкоголь. Больной из неблагополучной семьи, имеет диагноз органического поражения головного мозга с выраженными нарушениями поведения, 20 лет.

Рис. 7. Рисунок Б. под названием «Разборка под водой»

Рис. 8. Рисунок Б. под названием «Слушаем и рисуем музыку»

Для снятия напряжения в конце занятий мы нередко использовали методику релаксации, которая может рассматриваться не только как эффективный метод саморегуляции, позволяющий снимать эмоциональное напряжение, но и как весьма удачный способ завершения сеансов групповой арт-терапии, позволяющий гармонизировать состояние участников после возможного переживания сильных эмоций. Нами были использованы разные упражнения, связанные как с простой релаксацией, так и ее сочетанием с направленным воображением. В течение нескольких занятий пациенты осваивали мышечную релаксацию, после чего иногда использовалось направленное воображение с визуализацией отдыха на берегу моря или в лесу. Иногда также применялось чередование напряжения и релаксации. Релаксация и воображение часто дополнялись созданием рисунков, отражающих возникшие образы (Рис. 9, 10).

Рис. 9. «Закат» — рисунок, созданный на основе направленного воображения

Рис. 10. «Город моей мечты» — рисунок, созданный на основе направленного воображения

Одним из важных направлений работы групп было развитие способностей больных не только выражать, но и осознавать эмоции, понимать их связь с разными жизненными ситуациями и отношениями. Так, во время работы в малых группах в окружности по секторам надо было обозначить эмоции по предложенному списку. При этом, в зависимости от важности и степени выраженности эмоций в жизни пациентов, надо было выделить для каждой эмоции сектор определенной величины и обозначить эмоции определенным цветом. По рекомендации арт-терапевта выделялись такие эмоции как гнев, злость, ярость, разбирались плюсы и минусы этих эмоций. Больным предлагалось изобразить разные эмоциональные состояния, рисуя портреты людей (Рис. 11). Затем могли обсуждаться разные способы управления чувствами, включая релаксацию и направленное воображение и в дальнейшем проводиться обучение им под руководством специалиста, чтобы, например, научиться управлять гневом и другими отрицательными эмоциями.

Рис. 11. Рисунки с изображением разных эмоциональных состояний

Нельзя не вспомнить о применении музыки в контексте арт-терапии. Она зачастую выступала одним из дополнительных средств выражения и осознавания эмоциональных состояний, работы с личностью больных. Многие пациенты спец. отделений имеют аудио-аппаратуру и наушники, слушают музыку, прогуливаясь по коридору отделения и на прогулках.

На одном из занятий на теме «Водная стихия», пациентам было предложено озвучить тему и выбрать наиболее подходящее музыкальное классическое произведение. Они выбрали музыку Вивальди из цикла «Времен года» («Гроза»). Пациенты решили, что эта музыка более всего подходит к морскому шторму. Одному пациенту так понравилась эта музыка, что он попросил ее переписать. В дальнейшем мы неоднократно в группе подбирали музыку к темам занятий, таким как «Стихия огня», «Лес», « Маски», «Времена года» и другие.

Кроме того, было проведено несколько занятий, связанных с передачей в рисунках чувств и фантазий, вызванных музыкой. В ходе этих занятий использовались следующие произведения: «Маленькая ночная серенада» Моцарта, фортепианные пьесы Шопена, Чайковского, Рахманинова. Многие пациенты впервые знакомились с классической музыкой, стали просить послушать ее. Хотя в ходе занятий чаще использовалась классика, но иногда также предлагались для прослушивания джазовые мелодии, песни отечественных бардов.

После проведенных занятий с использованием различных приемов многие пациенты отмечали положительную эмоциональную динамику: уменьшение раздражительности, гневливости. Положительные изменения в эмоциональном состоянии и поведении пациентов отмечали и медработники.

Использование элементов музейной педагогики
в контексте системной арт-терапии

Определенный терапевтический и реабилитационным потенциал имеется у музейной педагогики. Включение ее элементов в процесс арт-терапии согласовывалось с методологическими принципами САТ, в частности, с признанием пациентов в качестве субъектов культурного производства и потребления на основе семиотического и деятельностного культурологического подходов, включенных в характерную для САТ концепцию личности. Включение элементов музейной педагогики в занятия клинической САТ позволяло решать разные задачи. Во-первых, это помогало больным увидеть сходство своего опыта и переживаний с опытом и переживаниями других людей, способствовало дестигматизации больных и их творчества. Во-вторых, применение элементов музейной педагогики помогало пробудить культурные интересы больных, внести в их жизнь яркие впечатления, идеи и образы, способствующие выражению и осмыслению ими своего опыта. Нередко полученные впечатления давали больным материал для собственного творчества.

С конца 2009 г. при проведении арт-терапевтических занятий на базе специализированных отделений, помимо рисования и обсуждения собственной продукции, больные один раз в неделю стали собираться для просмотра видеофильмов, посвященных жизни и творчеству великих художников, как отечественных, так и зарубежных. Пациенты просматривали фильмы-экскурсии по различным музеям мира, совершали видео-экскурсии по Петербургу и другим городам.

На просмотры приходили не только участники арт-терапевтической группы, но и другие пациенты, проявляющие интерес к данным темам. Перед каждым просмотром  проводилась небольшая вступительная беседа, поясняющая предстоящий фильм. Пациенты с интересом рассматривали художественные альбомы и репродукции. Те, кто проявлял желание подробнее узнать о творчестве понравившихся художников, получали соответствующую литературу.

Наибольший интерес пациенты проявили к творчеству выдающихся художников Айвазовского и Брюллова. Мы сравнивали и обсуждали великие произведения «Волна» и «Девятый вал», говорили о чувствах и настроении, возникающих при знакомстве с этими произведениями. Пациентов очень заинтересовала трагедия Помпеи. Дополнили знания по этому вопросу документальным фильмом об археологических раскопках Помпеи.

Просмотренные материалы использовались во время занятий изобразительным творчеством. Так, после просмотра фильма о творчестве И. Айвазовского родилась тема «Водная стихия», а после просмотра фильма о К. Брюллове — тема «Огненная стихия». Для многих пациентов эти фильмы явились настоящим открытием. По их признанию, кроме телевизора у них в жизни ничего не было, про Эрмитаж и Русский музей многие узнали впервые.

В дальнейшем нам удалось шире использовать музейную педагогику в контексте арт-терапии, реализуя проект «Будни и праздники на Руси», в котором происходило чередование студийных занятий с виртуальными экскурсиями по Государственному Русскому музею. Эти экскурсии мы осуществляли благодаря интерактивной программе, с помощью которой можно посетить 38 залов музея. Электронный альбом включает более 600 произведений русского искусства. В этом проекте акцентуировалась тема труда, она для данных пациентов была весьма актуальна.

После просмотра фильма «Народное искусство, знакомства с народными ремеслами», многие пациенты изъявили желание поближе узнать о них. Мы провели несколько занятий, знакомясь с разными видами росписи по дереву, познакомились с техникой валяния из шерсти, лепкой из глины. Один молодой человек освоил вышивку крестом, другой познакомил меня с техникой изготовления самодельного пластилина и лепку небольших скульптур из него.

Мы также лепили из глины детские игрушки. Именно работа с глиной послужила стимулом к появлению новых тем, таких как «Любимые детские игры» и «Ранние воспоминания». Анализируя творческие работы пациентов, узнаешь о них много невысказанного, чего не найдешь в истории болезни: страшные ссоры родителей-алкоголиков (Рис. 12), одинокие вечера ребенка у телевизора, затаенные обиды и т.д. Все эти воспоминания детства нашли отражение в творческих работах пациентов. На одном из таких рисунков больной изобразил, как его пьяный отец держит его — ребенка — над лестничным пролетом шестого этажа (данный 19-летний пациент совершил разбойное нападение на пьяного человека).

Рис. 12. Рисунок, отражающий одно из ранних воспоминаний пациента —
ссору между родителями

По прошествии некоторого времени этот больной создал рисунок под названием «Берегите детей!», отражающий переработку травматических переживаний, связанных с детством (Рис. 13).

Рис. 13. «Берегите детей!»

После просмотра фильма «Русский портрет» было проведено несколько занятий по сопряженным с портретом темам: «Автопортрет», «Я-реальный и Я-идеальный», «Я-вчерашний и Я-завтрашний» и некоторые другие. Все эти темы направлены на исследование личности и особенностей самоотношения больных, достижение ими лучшего понимания себя, оживление эмоций, развитие эмпатии. Анализируя работы одних и тех же пациентов в период с 2008 г. по 2010 г., можно отметить следующее: в 2008 г. доминирующими пожеланиями пациентов доброму волшебнику были превращение в самого сильного, непобедимого, а также самого богатого человека, в человека-невидимку, тигра или волка (Рис. 14). В 2010 г. значительная часть пациентов уже желали превратиться в здорового человека, мудрого ребенка, который бы рос, не совершая прежних ошибок; а также в художника и птицу.

Рис. 14. Рисунок под названием «Сила и непобедимость»,
созданный в рамках занятия на тему «Пожелание доброму волшебнику»

В 2008 г. из наиболее близких пациентам чувств чаще всего были: радость и счастье, реже — тоска. В 2010 г. пациенты стали указывать такие близкие им чувства, как сочувствие, сострадание, сожаление. Показательна также положительная динамика, связанная с представлениями пациентов о будущем. Так, при выполнении рисунков на тему «Дверь в будущее» в 2008 г. значительная часть больных связывала свое будущее с дорогой к звездам, поездками или жизнью за границей (Рис. 15). В 2010 г. у многих планы на будущее изменились, стали связаны с обретением дома, семьи и работы.

Рис. 15. Рисунок под названием «Новая Зеландия»,
отражающий представления больного о своем будущем

Далее в моем музейном проекте поднимается тема крестьянского труда по произведениям русских художников: Венецианова, Плахова, Серебряковой, Гончаровой, Малевича. Наибольший интерес вызвало творчество К. Малевича. Многие знали только его «Черный квадрат», высмеивали его. Но когда больные посмотрели фильм о творчестве Малевича, услышали рассказ о нем, познакомились с его крестьянами-лишенцами, их представление об этом художнике изменилось.

Праздники на Руси были представлены работами моего любимого художника Б.М. Кустодиева. Просмотр фильма о его жизни и творчестве, знакомство с его произведениями, полными оптимизма и света, рассказ о том, как художник, борясь с тяжелой болезнью, продолжал трудиться, раскрывая красоту русской души, радость жизни, вызвали у больных отклик, искреннее сопереживание полученной информации. Пациенты вспоминали и рассказывали о моментах своей жизни, проведенных в деревне или на даче. Оказалось, что это были самые светлые страницы их жизни. Все более очевидным становится тот факт, что жизнь без полноценного контакта с природой становится ущербной, и потенциальные возможности человека реализуются не полностью. Все это нашло отражение в их изобразительном творчестве. Они рисовали деревенские пейзажи, лес, речку в тумане и т.д. Окончание большой темы «Будни и праздники на Руси» совпало с чудесным русским праздником Масленица, который мы вместе отпраздновали чаепитием с блинами.

Индивидуальные занятия изобразительным творчеством
за рамками арт-терапии

Почти на всех специализированных отделениях среди пациентов есть художники-любители, некоторые из них отличаются незаурядным талантом. Творчество позволяет пациентам хотя бы на какое-то время мысленно уединиться, укрыться в своем приватном мире, а также отвлечься от однообразной среды. Нашим художникам мы, по возможности, стараемся создать благоприятные условия для творчества: организовать рабочее место, обеспечить всеми необходимыми художественными материалами, альбомами и книгами, посвященными изобразительному творчеству. Их произведения, наряду с работами пациентов из других отделений, неоднократно находили свое место на выставках «Талант вне диагноза», «Где свет и тень соединились» и других.

На последней выставке, проходившей в музее Ф.М. Достоевского в апреле 2010 г., внимание посетителей выставки и прессы привлекли работы Михаила Ф. — пациента одного из спец. отделений. Были представлены графические портреты его соседей по палате, цветы, натюрморты, пейзажи, выполненные масляными красками. Его печальную собаку, запутавшуюся цепью, сделали эмблемой выставки. Работы Михаила наполнены искренностью, отражают настроение, излучают тепло.

Свою жизненную историю он описал в больничной газете «Матисов остров». Это нередкая история молодого человека из неблагополучной семьи, попавшего под влияние асоциальной группы, алкоголизировавшегося, совершившего правонарушение, к счастью не повлекшее за собой чьей-либо смерти. В своей статье Михаил пишет о положительных изменениях, произошедших с ним в больнице Св. Николая Чудотворца, о том, как пришло осознание собственной личности, понимание своего жизненного пути, стремление выйти на верную дорогу.

Работа с личностью больных в контексте арт-терапии

Личностная реконструкция — центральная и наиболее сложная задача клинической САТ, проводимой в контексте реабилитации пациентов специализированных отделений. Данная задача связана с перестройкой отношений больных, коррекцией их эмоциональных процессов, нарушенных поведенческих и мыслительных стереотипов, развитием комплекса новых навыков — коммуникации, саморегуляции, конструктивного реагирования на сложные жизненные ситуации.

В предыдущих разделах статьи уже фактически было показано, как в процессе системной арт-терапии происходила постепенная перестройка разных элементов системы отношений больных, включая их отношение к себе и своему будущему, окружающим людям, труду, природе и культуре.

Задача личностной реконструкции больных также имела непосредственное отношение к критическому осмыслению совершенных ими общественно опасных действий. В определенный момент арт-терапевтических занятий пациенты должны были найти ответ на вопрос: «Что надо сделать, чтобы мои общественно опасные поступки не повторялись?» Подойти к этой теме было очень нелегко. Пациенты могли долго вращаться вокруг нее, но напрямую ее не затрагивали. Этому препятствовали психологические защиты и сопротивления. Приближение к данной теме заставляло пациентов вплотную подойти к болезненному осознанию своих внутриличностных конфликтов. Для значительного числа пациентов это было сделать трудно также из-за органического снижения личности, умственной отсталости.

Пациенты, совершившие общественно опасные действия, как правило, неосознанно стремятся отделить себя от преступления и его последствий. Обсуждение темы правонарушения в процессе беседы с больными является весьма сложным делом. Арт-терапия предоставляет дополнительные возможности для отражения и осознания опыта совершенного преступления, поскольку использует иной «язык» — язык символов и метафор — смягчающий переживание тревоги и фрустрации и дающий пациентам ощущение большей безопасности и контроля над переживаниями при соприкосновении с темой правонарушения. Как уже было отмечено некоторыми арт-терапевтами (Либманн М., 2001; Тисдейл К., 2001) создание правонарушителями визуальных «документов» совершенного преступления помогает последующему обсуждению и осознанию ими его внутренних и внешних причин и последствий.

Очень многие пациенты признавали провоцирующим фактором преступления употребление алкоголя или наркотиков, собирались вести трезвый образ жизни, посещать общество «Анонимных алкоголиков». Некоторые собирались использовать полученные навыки релаксации для снижения раздражительности, гневливости и негативизма, которые рассматривали как еще один провоцирующий ООД фактор. Кто-то, во избежание новых рисков, решал после завершения лечения жить в сельской местности, вести спокойный образ жизни, заниматься сельским хозяйством.

Одним из важных факторов, удерживающих пациентов от новых ООД, можно признать появление у них творческих интересов, увлеченные занятия искусством, приобщение к духовной культуре. Некоторые планировали и дальше заниматься рисованием, искать пути для своей творческой самореализации. Немаловажное значение для перестройки личностных позиций больных и закрепления достигнутых в результате арт-терапии эффектов также имеет организация на базе отделений групп по интересам: «Клуб кинопутешественников», «Клуб любителей животных», «Клуб любителей спорта», «Воскресный клуб позитивного кино». Эти названия пациенты придумали сами, а наша задача заключалась в поиске соответствующих видеоматериалов. В этом нам оказывали содействие не только персонал специализированных отделений, но и сотрудники всей больницы и кафедры психиатрии Северо-Западной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Заключение

Опыт применения клинической системной арт-терапии в условиях специализированных отделений принудительного лечения пока относительно ограничен, но свидетельствует о ее положительном влиянии на психиатрических пациентов, совершивших ООД. Клиническая системная арт-терапия может выступать общеметодологической платформой для организации и проведения арт-терапии с пациентами, совершившими ООД на почве психических заболеваний. Она создает возможности для включения арт-терапевтических занятий в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, эффективного решения задач симптоматической коррекции и личностной реконструкции больных.

САТ также обеспечивает оптимальный баланс клинических и социальных аспектов в процессе лечения и реабилитации совершивших ООД больных, привносит в работу специализированных отделений фактор духовной культуры, имеющий огромное значение для возрождения и созидания личности пациентов.

Литература

1. Газек Д. Арт-терапия в системе американских тюрем // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. —2007. — Том 10, № 2. — С. 39-59.
2. Газек Д. Символический интеракционизм, агрессия и арт-терапия // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. — 2009. — Том 12, № 2, С. 38-52.
3. Копытин А.И. Системная арт-терапия: теоретическое обоснование, методология применения, лечебно-реабилитационные и дестигматизирующие эффекты: автореф. дис. … доктора мед. наук. — СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2010.
4. Копытин А.И. Арт-терапия психических расстройств. — СПб.: Речь, 2011.
5. Копытин А.И. Клиническая системная арт-терапия как пример интеграции медицинского и социального аспектов психиатрии // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы творческой реабилитации в системе оказания психиатрической помощи». — СПб., 2012. — С. 9-14.
6. Либманн  М. История правонарушения в рисунках // Практикум по арт-терапии / под ред. А.И. Копытина. — СПб.: Питер, 2001. — С. 301-323.
7. Либманн М. Арт-терапевтическая группа для работы по коррекции агрессивного поведения у клиентов системы психиатрического обслуживания // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. — 2009. — Том 12, № 2. — С. 53-68.
8. Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. — СПб.: Прайм-Еврознак, 2005.
9. Свенцицкая В. Арт-терапия в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением // Арт-терапия — новые горизонты / под ред. А.И. Копытина. — М.: Когито-Центр, 2006. — С. 276-302.
10. Свенцицкая В. Арт-терапия с психиатрическими пациентами, совершившими правонарушения // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. — 2007. — Том 10, № 2. — С. 22-38.
11. Сильвер Р., Эллисон Д. Самоидентификация и оценка образа «Я» в рисунках делинквентных подростков // Арт-терапия — новые горизонты / под ред. А.И. Копытина. — М.: Когито-Центр, 2006. — С. 105-124.
12. Тисдейл К. Арт-терапия в работе с осужденными // Практикум по арт-терапии / под ред. А.И. Копытина. — СПб.: Питер, 2001. — С. 324-342.
13. Kopytin A., Svistovskaya E., & Sventsitskaya V. Fantasizing about violence: using the DAS test in assessing adult psychiatric patients who committed severe criminal acts and delinquent adolescents // Aggression and depression assessed through art. R. Silver (ed.). New York: Brunner-Routledge, 2005, P. 141-160.
14. Silver R. (ed.) Aggression and depression assessed through art. New York: Brunner-Routledge, 2005.
15. Silver R. The Silver Drawing Test and Draw a Story. New York: Routledge, 2007.

Ссылка для цитирования

Берегулина Л.Н. Применение клинической системной арт-терапии на отделениях специализированного типа психиатрической больницы [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. — 2012. — N 4 (15). — URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] — дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.