Системные аспекты организации психиатрической помощи
при шизофрении

Медведев С.Э. (Санкт-Петербург)

Медведев Сергей Эрнстович –  кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской сихологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. E-mail: sem2001@bk.ru

Аннотация. Системная организация психиатрической службы на современном этапе должна учитывать субъективные потребности пациента и его семьи. Психиатрия — сфера профессиональной компетенции психиатров, психотерапевтов, психологов и социологов. Это актуализирует проблему организации взаимодействия помогающих специалистов. Рассматриваются системные и синергетические аспекты организации взаимодействия помогающих специалистов.

Ключевые слова: психиатрия, реабилитация, семейная психотерапия, синергетика, системный подход, шизофрения.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Исторический аспект вопроса. Согласно концепции А.В. Снежневского, взявшего за основу положения немецкой психиатрии XIX-XX веков, шизофрения рассматривалась как нозологическая единица. Прогредиентность «процесса» определяла законы развития заболевания.

В основу современных классификаций МКБ-10 и DSM-4-R положен описательный принцип. Отсутствует указание на причинно-следственные связи между симптомами. Отношение к прогнозам шизофрении становится более оптимистичным. Возрастает значимость психологической коррекции и психотерапии, целью которых становится социальная адаптация пациента и его семьи.

Теоретические основания реабилитации семей пациентов с психическими расстройствами. В настоящее время психическое расстройство (nosos) рассматривается не только с учетом конституциональной предрасположенности (pathos) (Снежневский А.В., 1969), но также влияния патологизирующего семейного наследования и системного функционирования семей (Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э., 2012). В сравнительном, контролируемом, рандомизированном исследовании нами  (Медведев С.Э., 2009) показано, что семейная психотерапия способствует избранию семьями пациентов с психическими расстройствами стратегий адаптации, ориентированных на личностный рост.

Системный подход рассматривает проблемы и их решения в контексте взаимоотношений (Будинайте Г.Л., Варга А.Я., 2005). Таким образом, любое заболевание включено в систему взаимодействий и динамику микросоциального функционирования.

Нарративный подход, как проекция постмодернистской позиции в область психотерапии, обращает внимание на относительность любого утверждения о реальности (Фридман Д., 2001). Действительность невозможно отделить от ее наблюдателя (E. von Glasersfeld, 1981, H. von Foerster, 1988; P. Hejl & S. Schmidt, 1992; A. von Schlippe; J. Schweitzer 2007). Психотерапевт, психолог, исследователь – деятельные участники процесса создания новой реальности.

Различные аспекты помощи при психических расстройствах входят в сферы профессиональной компетенции психиатров, психотерапевтов, психологов и специалистов по социальной работе. Это актуализирует проблему организации взаимодействия профессионалов психического здоровья с семьей пациента и между собой.

Применение линейных (несистемных) моделей зачастую приводит специалиста одной из помогающих профессий к попыткам необоснованного расширения сферы профессиональной компетенции. Это связано с недостаточной информированностью о возможностях бригадного сотрудничества и неосознаваемой заочной конкуренцией профессионалов.

Высокий уровень квалификации достигается посредством специализации и одновременно координации усилий помогающих специалистов, которая возможна лишь при интеграции подходов, относящихся к разным уровням глобальной системы. Такой подход обеспечивает стереоскопическое видение ситуации, помогая сформулировать необходимую терапевтическую программу и разграничивает области компетенции помогающих специалистов (Черников А.В., 2010).

Современная медицина, опираясь на идеи системного подхода, следует по пути становления синергетики и ставит во главу угла концепцию положительной и отрицательной обратной связей (Буданов В.Г., Аршинов В.И., 2002; Аршинов В.И., 2005). Пациент и его семья рассматриваются как живые, открытые, самоорганизующиеся системы, развитие которых предполагает возникновение нового качества. Неустойчивость семейной системы при прохождении бифуркационных периодов — важное условие генерирования новой информации и новых состояний.

Как мы уже ранее отмечали1, фрактальный изоморфизм социальных организаций различных уровней позволяет экстраполировать на семейную систему гипотезу техно-гуманитарного баланса2 (Назаретян А.П., 2004). Согласно этой гипотезе, внутренняя устойчивость3 семейной системы (Internal Sustainability — Si) снижается с ростом потенциала развития.

При закрытости внешних границ системы, наличие беспомощного члена сообщества способствует сохранению его внутренней и внешней устойчивости. Оптимизация семейного функционирования способствует повышению качества жизни каждого члена семьи.

Психотерапевтическая работа с семьей при шизофрении

В рамках биопсихосоциального подхода шизофрению рассматривают, как диатез-стрессовое заболевание, учитывая как психологический, так и биологический аспекты этиопатогенеза.

Современные психотерапевтические подходы, применяемые в работе с семьями больных шизофренией:

•   базируются на психодинамических концепциях (психоанализ, психология отношений В.Н. Мясищева, психоаналитическая психотерапия);

•   используют принципы научения (психообразование, психоэдукационная терапия);

•   применяют системную теорию, с ее развитием в постклассических, постмодернистских новациях;

•   интегрируют элементы перечисленных подходов.

Психоанализ заложил основу современной научной психотерапии, создав описание динамической структуры личности, и перейдя к изучению роли значимых лиц окружения в формировании и развитии здорового «Я» ребенка. Семья стала рассматриваться, как среда, прямо и опосредованно влияющая на манифестацию и течение психического заболевания. Внимание специалистов психического здоровья постепенно все более акцентировалось на изучении семейных отношений.

Применяемые в настоящее время подходы различно определяют позицию психотерапевта (психолога, соцработника) по отношению к семье, основные саногенные факторы, мишени и цели психотерапевтической работы.

Психообразование (психоэдукационная терапия) в качестве основного механизма помощи предполагает научение пациента и его семьи распознаванию и преодолению факторов провоцирующих ухудшение его психического состояния. Специалистам помогающих профессий здесь отводится роль учителей и экспертов в перестраивании отношения семьи к психически больному. Минимизируется возможность его психологической травматизации, способной привести к обострению психического заболевания. Такой подход органично встраивается в существующую систему психиатрической помощи, но может способствовать закреплению пациента в роли «хронического больного». Это постепенно начинает вступать в противоречие с современными тенденциями развития психиатрии (сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности, снижение процента инвалидизации, психосоциальная реабилитация и дестигматизация психиатрических пациентов).

Системно ориентированные подходы акцентируют внимание на исследовании семейной дисфункции. Оптимизация функционирования системы способствует устранению предпосылок развития «патогенных» паттернов коммуникации, снижая уровень эмоционального напряжения в семье, а также вероятность рецидивирования процесса и регоспитализации пациентов.

Применение общей теории систем Людвига фон Берталанфи (1969) в семейной психотерапии обозначило новый этап развития. Семья, группа, социум, личность стали рассматриваться как открытые, живые, самоорганизующиеся системы, состоящие из элементов, находящихся во взаимодействии и взаимосвязи. Их существование подчинено двум основным тенденциям: сохранения гомеостаза в процессе динамического равновесия и отклонения от гомеостаза в процессе изменения и развития.

Функциональная семейная система способствует удовлетворению индивидуальных потребностей ее членов, их личностному росту и развитию и является мощным саногенным ресурсом, способствующим преодолению трудностей и болезненных состояний. В дисфункциональной семье болезненные процессы, в частности психические и поведенческие расстройства и заболевания зачастую становятся стабилизаторами гомеостаза.

Системный психотерапевт, соблюдая принципы циркулярности, гипотетичности и нейтральности приходит к пониманию процессов внутреннего и внешнего взаимодействия, включая и роли, предлагаемые семейной системой ему и другим, сотрудничающим с семьей специалистам.

Соблюдение упомянутых принципов позволяет психотерапевту сохранять помогающую, эффективную позицию, используя мощные динамические процессы, происходящие в семейной системе, не будучи поглощенным привычными паттернами семейного взаимодействия. Явления переноса и противопереноса здесь исследуются исходя из той системной роли, которая предлагается психотерапевту во взаимодействии с семьей.

Принцип циркулярности обозначает взаимозависимость и порождение одного явления другим, уводя от привычного линейно-нозологического поиска «причины».

Выдвижение системных гипотез позволяет систематизировать огромное количество информации, которую предоставляют психотерапевту смежные специалисты, члены семьи, а также знакомые и заинтересованные лица.

Нейтральность способствует сохранению психотерапевтической профессиональной позиции. Соблюдение принципа нейтральности позволяет помогающему специалисту избежать профессионального сгорания.

Позитивная коннотация вытекает из правильного и полного понимания семейных процессов, отражая как позитивные мотивы и намерения членов семьи, поведение которых поддерживает существование симптомов, так и саму системную функцию симптоматического поведения.

В настоящее время, системные идеи получают новое развитие в идеях социального конструкционизма. Нарративный подход представляет собой проекцию постмодернистской позиции в область психотерапии. Отправная точка здесь — относительность любого утверждения о реальности, а также их принципиальное равенство. В силу этого, декларируется отказ от какой-либо ориентации на идею объективного и абсолютно истинного (Фридман Д., 2001).

Аналитико-системная модель семейной психотерапии Э.Г. Эйдемиллера и Н.В. Александровой (2001) отдает дань психоанализу, исследуя историческое прошлое членов семьи и семейной системы в целом и индивидуальную психодинамику идентифицированного пациента. В рамках этой модели прохождение семьей фаз ее жизненного цикла рассматривается в контексте развития семейной системы с учетом индивидуальных потребностей каждого члена семьи. Симптомы и болезненные проявления рассматриваются, как с индивидуально-нозологических, так и с системных позиций.

Актуальность исследования семейной истории больного шизофренией обоснована концепцией патологизирующего семейного наследования Э.Г. Эйдемиллера (1994, 2002, 2005, 2008).

Исследуя исторические аспекты развития семейной системы, психотерапевт совместно с членами семьи приходит к более глубокому пониманию трансгенерационных и социально обусловленных причин формирования патологизирующих паттернов взаимодействия. Клиенты обогащаются знаниями о своих предках, освобождаются от гиперответственности и чувства вины.

Аналитико-системная модель использует преимущества нарративного подхода для преодоления трудностей присоединения к семьям больных шизофренией, связанных со спецификой их взаимоотношений, и с индивидуальными характеристиками психически больного пациента.

Психотерапевт занимает рефлексирующую позицию. В своем понимании происходящих процессов он учитывает собственный вклад в создание семейной и психотерапевтической реальности. Пациент и члены его семьи получают возможность конструировать новые, ресурсные истории. Фокус терапии смещается от лечения кого-то кем-то, к осознанному выбору направления развития и изысканию для этого новых ресурсов.

Психическое заболевание, системная функция симптомов, патологизирующее семейное наследование. В семье больного шизофренией, при различном количественном составе совместно проживающих ее членов, в отношениях диады идентифицированный пациент — референтный родственник, обнаруживается психологический симбиоз, в котором границы эмоциональной жизни индивидов размыты и чрезмерно проницаемы, образуя неразделимое «МЫ», затрудняющее самореализацию каждого. «Вертикальные» отношения становятся несовместимыми с построением собственной «горизонтальной» жизни участвующих в нем индивидов, с возникновением ощущения хрупкости и нестабильности созданной семейной структуры. Тревога нарастает с актуализацией тенденции развития системы, чаще всего обусловленной психологической потребностью взрослеющего ребенка в сепарации, при закрытости внешних семейных границ.

Образование подобной зависимости во многом обусловлено воздействием преимущественно вертикальных трансгенерационных стрессоров действующих по механизму патологизирующего семейного наследования (Эйдемиллер Э.Г., 1999).

У родителей пациента формируются «вертикальные» коалиции с детьми, вследствие незавершенности процесса их собственной психологической сепарации от их собственных семей происхождения.

Семейные истории больных шизофренией

В рамках проведенного нами исследования4 61 семьи с больным параноидной шизофренией, отмечен ряд особенностей функционирования семейных систем и временных совпадений событий семейной истории с манифестацией и обострениями психического заболевания идентифицированного пациента.

Наличие зарегистрированных случаев психического заболевания в семейной истории трех поколений расширенной семьи выявлено в восьми семьях (13%). В 14 семьях (22,9%) у членов расширенной семьи пациента регистрировались  невротические и связанные со стрессом расстройства (F4, МКБ-10).

Выявлялись нарушения диадных супружеских отношений в 39 случаях (63,6%) в родительской семье пациента до его совершеннолетия, из них ранняя смерть супруга в семьях в девяти случаях (23%), разрыв отношений в 23 случаях (59%), алкоголизм родителей — в девяти случаях (23%).

Аналогичные нарушения в семьях прародителей отмечены в 47 семьях (77,2%), из которых: ранняя смерть супруга составила (46%) 28 случаев, разрыв отношений — 11 (18%), а алкоголизм у одного из праро¬дителей отмечен в 41 семье, что составило 67% от общего количества семей изучаемой выборки.

В 52 (85,2%) случаях пациенты находились в симбиотических отношениях с одним из родителей (или замещающей фигурой) до манифестации заболевания.

В 49 (80,3%) изучаемых семей основным объединяющим семью смыслом была жизнь ради детей. Несоответствие пола ожидаемому во время беременности отмечалось в 16 (26%) случаях. В 38 семьях (62,2%) родители будущих пациентов утверждали приоритет кровнородственных отношений по сравнению с супружескими.

Отмечалось также чередование функциональной активности и здоровья–болезни в диаде референтный родственник — идентифицированный пациент в 30 (49%) из всех исследованных семей и у 19 (31,1%) идентифицированных пациентов с их сиблингами, что подтверждало системную роль симптома и симбиотический характер отношений.

Период манифестации заболевания совпал по времени с изменениями состава родительской семьи (смерти, рождения, браки) в 14 (22,9%), с аналогичными процессами в расширенных семьях — в 36 (59%), а с изменением статуса (выход на пенсию, болезнь, развод) референтного родственника — в 19 (31,1%) случаях, что отражает системные влияния на динамику заболевания.

Таким образом, в поколении прародителей преобладали внешние по отношению к семейной системе факторы, прерывающие отношения супругов (голод, эпидемии, война, политические репрессии), тогда как в поколении родителей пациента оказались наиболее частыми разрывы диадных супружеских отношений, связанные с незавершенностью сепарационного процесса и отсутствием примера супружеских взаимоотношений прародителей.

Современные тенденции организации психиатрической помощи. Система семьи и система помогающей службы, исходя из их потребностей и задач, изоморфны и сопоставимы. Функциональная подсистема взрослых членов семьи (супругов) стабилизируется общими целями и интересами. Дисфункциональная — проблемами, болезнями и детьми.

Психиатрическая служба организуется и стабилизируется наличием беспомощного объекта заботы — пациента. Оставаться функциональной она может при регулярном поступлении новых объектов заботы, успешно проходящих реабилитацию и сепарирующихся от системы психиатрической помощи. Уровень тревоги должен снижаться с поступлением новых пациентов.

Традиционная («викторианская») психиатрическая служба близка по структуре к традиционной, многодетной патриархальной семье.

Табл. 1

Сопоставление принципов организации патриархальной семьи и психиатрического учреждения викторианского типа

Современные принципы организации психиатрической помощи сопоставимы с современным форматом семейных отношений.

Табл. 2

Сопоставление принципов организации семьи и психиатрического
учреждения на современном этапе

J. Schweitzer (1995) различает объективные (клиент в этом нуждается) и субъективные (клиент этого хочет) потребности клиентов. По его мнению, психиатрические учреждения, организованные лишь по принципу «клиент в этом нуждается», в долгосрочной перспективе приводят больных к зависимости от них. Он предлагает в большей степени ориентироваться на субъективные потребности клиентов.

При отсутствии учета общих тенденций развития и закрытости внешних границ, стремление к сохранению «гомеостаза», будет приводить как семью так и психиатрическую службу к росту внутреннего напряжения.

«Викторианская» психиатрия тяготела к конкуренции с семьей.

В настоящее время помогающая служба стремится к актуализации ресурсов семейной системы, отказавшись от попыток изменения как клиента, так и его семьи.

Заключение. Считаем необходимым обозначить следующие направления развития психиатрической службы, для повышение эффективности помощи психически больным и членам их семей:

•   Ориентация помощи на субъективную удовлетворенность пациента и его семьи.

•   Боóльшая открытость для социального контроля учреждений и подразделений, входящих в состав психиатрической службы.

•   Выстраивание «горизонтальных» механизмов саморегуляции на основе эффективного взаимодействия помогающих специалистов.

_______________________

1 См. статью С.Э. Медведева в 1-м номере МПР за 2011 год
http://www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2011_2_7/nomer/nomer03.php ↑

2 Закон техно-гуманитарного баланса, формулируется следующим образом: чем выше мощь производственных и боевых технологий, тем более совершенные средства культурной регуляции необходимы для сохранения общества. ↑

3  Устойчивость — способность системы к самосохранению при флуктуациях. ↑

4 Формат исследования соответствовал этическим стандартам Хельсинской декларации 1975 года и ее пересмотра 1996 года и требованиям Постановления Межпарламентской Ассамблеи государств – участников Содружества Независимых Государств от 18 ноября 2005 г. № 26-10 О модельном законе «О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах – участниках». ↑

Литература

1.    Берталанфи Л. фон. Общая теория систем: обзор проблем и результатов // Системные исследования: ежегодник. – М.: Наука, 1969. – С. 46-47.

2.   Буданов В.Г., Аршинов В.И. Когнитивные основания синергетики // Синергетическая парадигма-2. – М.: Прогресс-традиция, 2002. – С. 67-108.

3.   Будинайте Г.Л., Варга А.Я. Теоретические основы системной семейной психотерапии // Журн. практ. психологии и психоанализа, 2005. – № 4. – [Электронный ресурс]. URL: http://psyjournal.ru/j3p/ pap.php?id=20050414.

4.   Варга А.Я. Введение в системную семейную психотерапию. – М.: Когито-центр, 2009. – 182 с.

5.   Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. – 3-е изд., доп. – СПб.: Питер, 2008. – 512 с.

6.   На пути к постнеклассическим концепциям управления / под ред. В.И. Аршинова, В.Е. Лепского. – М.: Институт философии РАН, 2005. – 266 с.

7.   Назаретян А.П. Цивилизационные кризисы в контексте универсальной истории (Синергетика – психология – прогнозирование). – М.: Мир, 2004. – 368 с.

8.   Руководство по психиатрии / под ред. А.В. Снежневского. – М.: Медицина, 1983. – Т. 1. – 480 с.

9.   Практикум по семейной психотерапии: современные модели и методы: учебное пособие для врачей и психологов / под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – 2-е изд., испр. и доп. – Спб.: Речь. – 2010. – 425 с.

10.   Тиганов А.С., Башина В.М. Современные подходы к пониманию аутизма в детстве // Журн. невропатол. и психиатрии. – 2005. – Том 105, № 8. – С. 4-13.

11.   Тогунов И.А. Закон универсальности социальных организаций // Журнал эксклюзивный маркетинг. – 2007. – № 2 (59). – С. 3-20.

12.   Тогунов И.А. Жизненный цикл организации в свете структурной симметрии и киральности // Журнал эксклюзивный маркетинг. – 2008. – № 1 (64). – С. 34-41.

13.   Фридман Дж., Комбс Дж. Конструирование иных реальностей: истории и рассказы как терапия. – М.: Класс, 2001. – 368 с.

14.   Черников А.В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: Класс, 2010. – 208 с.

15.   Эйдемиллер Э.Г. Возрастные аспекты групповой и семейной психотерапии при пограничных нервно-психических расстройствах: автореф. дис. … доктора мед. наук в форме науч. докл.: 19.00.04; 14.00.18. – СПб., 1994. – 61 с.

16.   Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. Аналитико-системная семейная психотерапия при шизофрении. – СПб.: Речь, 2012. – 207 с.

17.   Schweitzer J. Kundenorientierung – Psychiatrie als Dienstleistung. In: Schweitzer J, Schumacher B (Hrsg): Die unendliche und endliche Psychiatrie. – Heidelberg: Auer, 1995. – S. 60-80.

Ссылка для цитирования

УДК 616.895.8-036.868

Медведев С.Э. Системные аспекты организации психиатрической помощи при шизофрении [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.