Психоанализ: суть психологической работы

Васильева Н.Л. (Санкт-Петербург)

Васильева Нина Леонидовна –  доктор психологических наук, доцент, профессор кафедры социальной адаптации и психологической коррекции личности факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета. E-mail: ninavasilyeva@yandex.ru

Аннотация.В статье утверждается, что центром психотерапевтической работы в психоанализе является субъективный мир личности. Рассматривается психоаналитический взгляд на проблему «отношений». Представлена психологическая работа с ребенком в формате психоаналитической психотерапии.

Ключевые слова: психотерапия, психоаналитический подход, объектные отношения, контрперенос, субъективный мир.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Благодарность

Кафедра детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова с момента своего основания (еще как кафедра СПбМАПО) обучала курсантов лечению детей и подростков методами психотерапии. Сейчас, когда психотерапия является общепризнанным и традиционным средством терапии психически больных пациентов, трудно поверить, что в свое время преподавание этого метода было чрезвычайно прогрессивным методом обучения и выгодно отличало эту кафедру от других подобных кафедр в медицинских ВУЗах.

От всей души благодарю всех сотрудников кафедры и её бессменного заведующего Эдмонда Георгиевича Эйдемиллера за тот неоценимый вклад, который кафедра внесла и продолжает вносить в развитие и распространение методов психотерапии.

Вступление

В последние десятилетия одним из направлений, которое привлекает внимание психотерапевтов и психологов-консультантов, стал психоанализ. Психоаналитическое направление в работе с взрослыми и с детьми в настоящее время является популярным методом психологической помощи.

В данной статье на примере описания клинического случая ребенка, мы рассмотрим формы лечения проблемного поведения, которые традиционно предлагаются в отечественной психиатрии и психотерапии, а также те покажем те возможности, которые открывает перед пациентом психоаналитическая психотерапия.

Случай Антона

Антон, 8 лет. К психологу был направлен врачом-психиатром. С возраста 5 лет несколько раз убегал из дома, неоднократно воровал деньги у бабушки и вел себя агрессивно по отношению к родителям. В школе учился плохо, часто говорил неправду, отношения с одноклассниками у него были конфликтными.

Семья Антона была социально благополучной. Оба родителя — врачи высокой квалификации. Они считали поведение сына патологическим и отвели его к врачу-психиатру 2 года назад, когда мальчику было 6 лет. На консультации мальчик заявил, что украл деньги, потому что его убедил в этом какой-то голос, который он слышал. Антону был назначен курс нейролептиков. После этого, по мнению родителей, с мальчиком стало легче контактировать и договариваться. Однако когда родители уехали в отпуск и Антон остался с бабушкой, он опять украл у неё деньги и убежал из дома. По возвращении родители опять повели мальчика к психиатру. Антону вновь был назначен курс медикаментозного лечения, но на этот раз он был еще дополнительно направлен к психологу.

Биологический и социальный подходы к пониманию происхождения психических расстройств

В практике работы с детьми существует две основные точки зрения на происхождение поведенческих расстройств. Первой возможной причиной появления нарушенного поведения может являться психическое заболевание, в этом случае основная форма лечения — медикаментозная терапия. Также нарушенное поведение может являться следствием неправильного воспитания ребенка, например, царящей в семье атмосферы вседозволенности или же, наоборот, избыточной строгости.

У родителей Антона присутствовали обе эти точки зрения. Папа был склонен считать, что у сына — психотическое расстройство, и его воспитание требует мягкости и терпения, строгостью же больному ребенку можно только навредить. Мама расценивала поведение мальчика как следствие распущенного воспитания и настаивала на усилении строгости по отношению к сыну.

Таким образом, в зависимости от точки зрения, изменению должны были подлежать либо биохимические процессы в организме ребенка, либо окружающая его внешняя среда и стиль воспитания мальчика.

Концепция отношений В.Н. Мясищева

Психотерапия может предложить еще один вариант лечения, а именно, изменение системы отношений пациента. Это направление уходит корнями в теорию этиопатогенетической психотерапии В.Н. Мясищева, которая была разработана им в 60-е годы XX века. Патогенетическая психотерапия, направленная на изменение системы отношений, стала немедикаментозной альтернативой для больных неврозами и другими психическими расстройствами. Патогенетическая психотерапия подчеркивала психологические механизмы развития неврозов. Для понимания происхождения симптомов пациента следует узнать его взгляды на самого себя и на других людей, историю развития его отношений со значимыми «Другими». Целью патогенетической психотерапии является, во-первых, осознание пациентом того, что именно его отношения с другими и к другим способствовали развитию невроза; а, во-вторых, — изменение отношения пациента к самому себе, к людям вокруг и к миру в целом. Применение патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева в практике лечения психических расстройств способствовала тому, что психологические механизмы, лежащие в основании неврозов, смогли стать фокусом лечебной работы.

В то же время, если в работе с взрослыми пациентами внутриличностный конфликт и противоречия в системе значимых психологических отношений могут быть обсуждаемы, то в работе с детьми чаще используются невербальные методы и, прежде всего, игровая психотерапия, которая направлена на уменьшение эмоционального напряжения и на изменение системы взаимоотношений «ребенок-родители». Таким образом, психотерапевтический подход к проблемам Антона заключался бы в проведении с ним игровой психотерапии, индивидуальной или групповой. Основная цель — уменьшение эмоционального напряжения ребенка, изменение характера взаимодействия между ребенком и родителями. Эта работа должна была бы быть дополнена работой с родителями, направленной на изменение стиля воспитания сына.

Игровая форма психотерапевтической работы, безусловно, привела бы к улучшениям и к изменению поведения мальчика. Но являлось ли бы это достаточным? Все ли аспекты психики индивидуума здесь учтены?

Субъективный мир личности

В отечественной школе психологии всегда было принято рассматривать личность человека через призму его взаимоотношений с внешней реальностью и к внешней реальности. Другими словами, описание психического относится к динамике взаимодействия с внешним миром. Психоанализ же, не отвергая важности внешних параметров развития, настаивает на признании ведущей значимости внутриличностного взаимодействия психических сил. В психоанализе описание психического относится преимущественно к внутренней динамике психических сил, то есть к описанию отражения внешнего мира во внутренней структуре психики.

Возьмем, к примеру, параметр «межличностных отношений». Межличностные отношения рассматриваются и в психоаналитических концепциях, и в отечественной психологической школе, как имеющие исключительную важность для формирования психики человека. Однако отечественная психология в данной области делает акцент на совместной деятельности ребёнка и взрослого. А в психоанализе (в частности, в психоаналитической школе «объектных отношений») акцент делается не на содержании общения, а на «чистом» отношении взрослого к ребёнку, которое интериоризируется и формирует детское самосознание. Главное не то, что делает взрослый для ребёнка, а то, как он «живёт в нём». Отношения рассматриваются не только как межличностные события, но и как отражение внешних взаимоотношений в субъективном мире человека. Образы значимых других, являющиеся отражением межличностных взаимодействий во внутреннем мире человека, в психоанализе носят название «внутренних объектов».

Возвращаясь к теме «межличностных отношений», изменению, с точки зрения психоанализа, подлежит характер «внутренних объектов» у ребенка. Не стиль воспитания или изменение характера межличностных взаимоотношений ребенка с родителями (хотя это, безусловно, является важной частью работы с семьей), а изменение у ребенка его «внутренних объектов» — образов значимых других (родителей), существующих во внутреннем мире самого ребенка.

«Внутренние объекты» — это один из параметров субъективного мира личности. Субъективный мир — это психическая модель мира, которая находит свое отражение в когнитивных и аффективных структурах психики и имеет осознаваемый и неосознаваемый уровни. Это глубоко личный мир мыслей, фантазий и чувств, многие из которых трудно или невозможно выразить даже самому себе, не говоря уже о других людях. Это мир многоуровневый, где слои четко сформулированных сознательных установок переходят в фантазии и мысли, свободные от социальных запретов и ценностей, где также существуют слои желаний и чувств, полностью неосознанные самим человеком.

Субъективный мир формируется в процессе развития как следствие процессов биологической и психологической адаптации, на основе реального жизненного опыта человека. Становление субъективного мира личности неразрывно связано с опытом взаимодействия со значимыми взрослыми. Например, если мать реагирует на потребности ребенка с сочувствием и пониманием, то у него выработается образ матери как хорошего родителя, и образ себя как заслуживающего заботы. Очевидно, что взаимодействие будет другим в случае, если мама представляет младенца как злонамеренное существо, не дающее ей ни минуты отдыха. Образы себя и значимых других, формирующиеся в результате этих взаимодействий, становятся частью субъективного мира личности и оказывают влияние на восприятие личностью внешней реальности. Влияние это выходит далеко за пределы детства, окрашивая восприятие мира и взаимоотношения уже взрослого человека. Таким образом, субъективный мир личности вызывает субъективные искажения в восприятии и переживании объективного мира. Через «внутренние объекты» реальность субъективная становится не менее значимой для отражения индивидом действительности, чем реальность объективная.

Именно субъективный мир личности является предметом работы в психоанализе. Взрослый пациент раскрывает его через продуцирование свободных ассоциаций, рассказы о своей повседневной или прошлой жизни, через сообщение своих сновидений. У ребенка характер «внутренних объектов» выявляется с помощью символической деятельности, такой, как игра или рисунки.

Большой вклад в понимание характера «внутренних объектов» вносит также качество отношений переноса и контрпереноса.

Перенос и контрперенос

Концепция переноса и контрпереноса — это еще одно ценное обретение для психотерапии, привнесенное психоанализом. Понимание важности терапевтических отношений существует и в неаналитических направлениях психотерапии, однако речь в них идет скорее о доверии пациента к терапевту, о его вере в возможность врача понять и помочь. Это, скорее, соотносится с концепцией «рабочего альянса» в психоанализе. В концепциях же «переноса» и «контрпереноса» имеется в виду не отношения с терапевтом как с реальной фигурой, а отношения к психотерапевту как к «фантазийной» фигуре. Перенос и контрперенос — это такая область отношений пациента к психоаналитику, которая отражает мир его «внутренних объектов», раскрывает его ощущения от тех людей, с которыми он взаимодействовал в прошлом (у взрослых пациентов) или взаимодействует сейчас (у пациентов-детей). Взаимоотношения аналитика с пациентом являются в психоанализе важнейшим коррекционным средством, потому что позволяют сместить фокус центральных конфликтов пациента в ситуацию «здесь и теперь». А изменение взаимоотношений пациента с психоаналитиком «здесь и теперь» способно привести к изменениям в отношениях пациента с важными людьми из его реального окружения. Истинное знание появляется не через объяснения, а через получение нового опыта.

Паттерны переноса и контрпереноса становятся более явными и четкими при обеспечении долговременности контакта. Ситуация психоанализа создает возможность долгосрочного, многократного и систематического наблюдения за внутренним миром пациента и одновременно с этим возможность изменения «внутренних объектов» пациента.

Работа аналитика в процессе лечения заключается в том, чтобы допустить выражение разнообразных аспектов переноса и суметь вынести и ответить на них таким образом, чтобы не оставить пациента без психологических защит и в то же время не перевозбудить его формирующейся иллюзией «хороших» взаимоотношений с психоаналитиком. Роль аналитика похожа на роль родителя, который должен и стимулировать ребенка в обретении нового опыта, ведущего к независимости, и в то же время останавливать и защищать его от бессмысленных страданий на этом пути.

Психоаналитическая психотерапия Антона

Антон производил впечатление спокойного, приятного ребенка. На первой встрече с психологом он вел себя крайне застенчиво, общался с психологом неохотно и на большинство вопросов отвечал: «Не знаю». Прежде, чем ответить на любой вопрос, он непременно смотрел на отца, ища его поддержки.

Как уже ранее указывалась, единодушия между родителями Антона не существовало. Отец по отношению к сыну был заботливым, но слишком потворствующим, мать же, наоборот, была критичной и обвиняющей. Между родителями существовали постоянные и значительные разногласия, которые, как это часто бывает, были вынесены в воспитательную сферу, и которые мальчик научился обращать в свою пользу.

Итак, с одной стороны, Антон в своей семье был наделен избыточной властью, манипулируя родителями так, как ему было выгодно. С другой стороны, вне семьи он превращался в маленького испуганного мальчика, полностью от них зависимого.

Антон стал проходить психоаналитическую психотерапию с частотой сессий два раза в неделю.

Большую часть времени он играл с фигурками животных и моделями машин. Преобладающей темой его игр была победа супергероя над всем и вся. Игра заключалась в постоянных победах его героев над врагами. Причем, все персонажи вокруг расценивались Антоном именно как враги, их необходимо было разбить и уничтожить, что он и делал в своих играх. Этот сюжет повторялся многократно, отличались только персонажи. Игры Антона можно было понять как сообщение мальчика о его ощущениях во взаимодействии с другими: о постоянном ощущении угрозы, когда невозможно сосуществовать рядом с другим, а можно только победить или быть побежденным. Правда, ощущение это передавалось им не напрямую (как выражение собственного бессилия), оно было трансформировано в желание уничтожать и делать жертвами других. Иными словами, постоянная необходимость Антона доказывать свое превосходство, была не чем иным, как психологической защитой.

Игры Антона в контексте психотерапии служили его защитой от присутствующего «здесь и теперь» опасного другого, — от меня (его психотерапевта). Первое время Антон разыгрывал эти сцены сам, отдавая мне роль пассивного и безучастного наблюдателя. Постепенно он стал включать меня в свои игры, как своего противника, и в течение многих месяцев мне было суждено постоянно проигрывать. Компульсивное желание побеждать заставляло мальчика хитрить и обманывать в играх. Попытки показать ему ситуацию ни к чему не приводили: он просто не обращал внимания на комментарии. Антон заставлял меня чувствовать себя беспомощной и проигравшей и как участницу игр, и как психоаналитика. Эти чувства были моими собственными реальными чувствами, и, тем не менее, чувства эти были «отданы» мне Антоном, «вкладывались» им в меня. В ситуации невозможности понять и выразить свои переживания словами, Антон, таким образом, сообщал мне о том, насколько ему тяжело постоянно ощущать себя проигравшей стороной и быть неспособным изменить ситуацию. Моё контрепереносное чувство показало мне оборотную сторону компульсивной агрессивности и всемогущества Антона, позволило мне ощутить и понять его глубинные чувства. Однако смысл контреперноса — не только в том, чтобы психотерапевт сумел прочувствовать то, что пациент не может выразить словами, но и в том, чтобы он мог преодолеть эти чувства, не убегая от них, не защищаясь и не давая сдачи. Способность психотерапевта справляться с контрпереносными чувствами — необходимое условие психоаналитического лечения пациента.

Итак, манипулятивное и конфликтное поведение Антона скрывало за собой его чувство беспомощности. Переживание этого чувства в контрпереносе позволило мне поделиться с Антоном своим ощущением того, как тяжело испытывать беспомощность и постоянно ощущать себя неудачником. Антон смог услышать это сообщение, и, начиная с этого момента, характер сессий стал меняться. Чувство беспомощности, разделённое с другим человеком, постепенно стало им принято и озвучено. Тем самым психоаналитический сеттинг создал возможность с течением времени изменить характер объектных отношений Антона. Его «внутренние объекты» стали более мягкими и снисходительными. Перестав воспринимать отношение к себе как беспощадное и враждебное, Антон и сам стал способен к сочувствию по отношению к другим.

Через полтора года психоаналитической психотерапии стали заметны изменения в поведении мальчика: Антон стал учиться гораздо лучше, эпизоды плохого и асоциального поведения прекратились, у него появились друзья среди одноклассников. Периодические конфликты с родителями по-прежнему остаются, но родители признают свою долю участия и продолжают работать над этим. Один раз в месяц мы с ними регулярно встречаемся, чтобы поговорить об их трудностях и ресурсах в воспитании сына. На своих сессиях Антон стал в большей степени использовать не только игры, но и слова: он стал способен разговаривать о своих неудачах и надеждах. В играх он может придерживаться правил, и иногда я у него даже выигрываю.

Обсуждение

В настоящее время, когда существующие и вновь появляющиеся технологии в любой области нацелены на быстрейшее получение результатов, психоаналитическая психотерапия может показаться процессом весьма длительным (напомню цифру «полтора года»). Действительно, для того, чтобы происходящие изменения стали частью личности пациента (как у детей, так и у взрослых), требуется значительный временной период. Однако то, что индивидуум приобретает в результате психоаналитической психотерапии, остается с ним как устойчивые и неотъемлемые для него теперь личностные образования. Катамнестическое исследование взрослых, проходивших интенсивную психоаналитическую психотерапию в детском возрасте, показало: большинство участников считали, что психотерапия, которую они проходили в детстве, продолжала оказывать позитивное влияние и на их взрослую жизнь. Эти бывшие пациенты основным достижением своей детской психотерапии считали не избавление от симптоматического поведения; главным для них было другое достижение, а, именно, оставшаяся на всю жизнь способность справляться с чувствами тревоги, стресса или подавленного настроения, сформированные навыки самоанализа [8; 9].

Мы привели в качестве примера только один параметр субъективного мира — «объектные отношения» пациента. Однако существует и много других параметров субъективного мира личности. Психоанализ обращается к таким его аспектам, как внутренний конфликт между подсистемами Ид, Эго и Суперэго, особенности психосексуального развития и т.п. [3; 7]. Мы не будем представлять здесь эти характеристики психики Антона и работу с ними. Важно сказать, однако, что на сессиях с Антоном затрагивались различные переживания и различные внутренние конфликты Антона.

Традиционно принято считать, что центральным предметом, который рассматривается в психоанализе, является сексуальная составляющая психической организации. Действительно, первым положением З. Фрейда о развитии явился его постулат о психосексуальном развитии — биологически детерминированном последовательном созревании организма и психики, развертывающемся в независимом от культурных условий неизменном порядке. Однако важно помнить, что в психоанализе индивидные характеристики рассматривались не для познания человеческой биологии, а как символические, представленные в психике человека. Это означает, что акцент с изучения индивидных характеристик как отражения объективной реальности перенесен на субъективное их восприятие самим человеком. Это объясняет, почему в психоанализе в поле детального рассмотрения попадают не все индивидные характеристики человека, а только потенциально конфликтные, участвующие в формировании личностной патологии. Поскольку сексуальные составляющие Ид всегда связаны с необходимостью социализации природных свойств индивида, и с потенциальной конфликтностью сексуальных проявлений человека в социуме, то они часто находятся в центре анализа личности пациента. Однако исследования показывают, что в субъективном отражении индивидных характеристик большое значение имеют самые разнообразные телесные ощущения и их индивидуальная концептуализация [4]. Психоаналитическая работа направлена на познание и изменение различных (конфликтных) аспектов субъективного мира личности.

Признание важности субъективного отношения личности к реальности присуще и отечественной психологии. Используемые термины не всегда назывались именно так, однако категории субъективного измерения психики исследовались многими авторами довольно давно. Ранее в этой статье мы уже писали о патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева. Современные исследователи наследия В.Н. Мясищева утверждают, что патогенетическая концепция неврозов и психотерапии содержала в скрытом виде понятие бессознательного и психодинамического конфликта, который в публикациях В.Н. Мясищева назывался «внутриличностным противоречием» [5]. Посредством концепции «отношений» В.Н. Мясищев сохранил и развил понятие субъективного измерения психики. Психологи последующих поколений также внесли свой вклад в признание того, что одни и те же объективные явления мира могут восприниматься разными людьми совершенно по-разному, что их субъективное восприятие по-разному окрашивает и сходные внешние ситуации [1; 2; 6 и др.]

Таким образом, психоаналитическое понимание личностных проблем не противоречит современному отечественному их пониманию. Психоанализ предоставляет возможность практической работы с различными сторонами субъективного мира личности, причем как с сознательными, так и с бессознательными его аспектами.

Резюме

Подводя итог сказанному, повторим, что использование психоаналитического подхода в практике психотерапии дает возможность работать с субъективной картиной мира пациентов. Психоаналитические концепции ставят параметр субъективного мира человека в центр психотерапевтической работы, и значительно расширяют горизонты понимания происходящего в субъективном мире. А психологическая работа в поле аналитических взаимоотношений (переноса и контрпереноса) приводит к возможности изменений в субъективном мире пациента.

Литература

1.   Брушлинский А.В., Сергиенко Е.А. Ментальная репрезентация как системная модель в когнитивной психологии. // Ментальная репрезентация: динамика и структура. – М.: Институт психологии РАН, 1998. – С. 5-22.

2.   В.Н. Мясищев и медицинская психология: к 110-летию со дня рождения и 30-летию со дня смерти / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Б.Д. Карвасарский [и др.] // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2004. – Т. 1, № 1. – С. 22-25.

3.   Васильева Н.Л. Теория и методология современного детского психоанализа. – СПб., Изд-во СПбГУ, 2005. – 159 с.

4.   Васильева Н.Л. Факторы развития в психоаналитической теории личности и в имплицитных теориях // Вопросы психологии. – 2007. – № 6. – С. 128-137.

5.   Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. – М.: Политиздат, 1975. – 185 с.

6.   О некоторых перспективах исследования смысловых образований личности / Асмолов А.Г., Братусь Б.С., Зейгарник Б.В. [и др.] // Вопросы психологии. – 1979. – № 4. – С. 35-46.

7.   Тайсон Р., Тайсон Ф. Психоаналитические теории развития / пер. с англ. – Екатеринбург: «Деловая книга», 1998. – 528 с.

8.   Midgley N. Memories of Therapy: A Qualitative Study of Retrospeсtive Accounts of Child Psychoanalysis. Psych. Doct. Dissertation, University College London, 2003.

9.   Target M., Fonagy P. Predictors of outcome in child psychoanalysis: a retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre // Journal of American Psychoanalytic Association. – 1996. — Vol. 44. — P. 27-77.

Ссылка для цитирования

УДК 159.9.07

Васильева Н.Л. Психоанализ: суть психологической работы [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.