Психологические особенности семей детей с психосоматическими
расстройствами и семейная психотерапия
Билецкая М.П. (Санкт-Петербург)
|
Билецкая Марина Петровна
– кандидат медицинских наук, доцент, заместитель
заведующего кафедрой психосоматики и психотерапии факультета
клинической психологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская
государственная педиатрическая медицинская академия»
E-mail: biletskyv@mail.ru
|
Аннотация. Автором выделены семейный, эмоционально-личностный,
адаптационный и соматический уровни исследования. Изучены психологические
особенности семей детей с психосоматическими расстройствами при заболеваниях
желудочно-кишечного тракта и бронхиальной астмой. Болевой синдром в животе
или приступ удушья выполняют в семейной системе морфостатическую функцию.
Автором разработана и апробирована модель «ромбовидной» векторной
семейной психотерапии, способствующая адаптивному функционированию семейной
системы в момент обострения заболевания и позволяющая использовать саногенный
эффект семьи для выздоровления ребенка.
Ключевые слова: системный семейный подход, семейный,
эмоционально-личностный, адаптационный, соматический уровни
исследования, психосоматические расстройства желудочно-кишечного
тракта, бронхиальная астма, семейная психотерапия.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение
В настоящее время заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и
бронхиальная астма (БА) — наиболее часто встречающаяся патология
у детей [6], для которой характерна социально-биологическая,
психосоматическая обусловленность [1; 5]. Актуальная в настоящее время
биопсихосоциальная модель позволяет рассматривать заболевание с учетом
всех факторов (биологических, психологических и социальных), играющих
важную роль в его патогенезе. Хроническое течение этих заболеваний,
частые обострения, выраженный болевой синдром или приступы удушья,
необходимость соблюдать жесткую диету усугубляют психологическое
состояние ребенка, который находится в постоянном напряжении.
Неотреагированные стрессовые ситуации, длительное психоэмоциональное
напряжение, а также существующий во многих семьях запрет на выражение
эмоций увеличивают риск возникновения и развития психосоматических
расстройств. Невысказанные эмоции «обращаются внутрь
тела», отражаясь на функциях внутренних органов, вызывая
стойкий бронхоспазм, спазм кишечника, дизрегуляцию системы сфинктеров
желчевыводящих путей или повреждение слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки [2; 3; 4].
В настоящее время доказано, что решающая роль в формировании
личностных копинг-ресурсов и индивидуального стиля копинг- (совладающего)
поведения принадлежит семейным факторам. Так как семья — основная
среда, в которой происходит развитие детского индивидуума, то
формирование индивидуальных психологических защит, психологических
особенностей личности напрямую зависит от степени детско-родительской
привязанности, от внутрисемейного климата и от усвоения детьми
родительского стиля поведения [9]. Копинг-стиль, используемый в семье,
как правило, является моделью развития копинг-навыков ребенка [8; 12].
При обострении заболевания ребенка семья может усилить стрессорное
воздействие или, наоборот, ослабить его [2; 3; 4; 9; 10]. Поиск
семейных ресурсов создает возможность для использования саногенного
эффекта семьи, в основе которого лежит формирование комплексов
стратегий совладания, предотвращающих дезорганизацию психической
деятельности и поведения, что необходимо для сопротивления ребенка
развитию болезни [2].
Материал и методы исследования
С целью изучить особенности психосоматических соотношений при
заболеваниях ЖКТ и БА у детей с позиции системного семейного подхода в
контролируемое нерандомизированное исследование было включено 450 семей
(1372 человека): по 50 семей детей с дискинезией желчевыводящих путей,
с гастродуоденитами, с неврогенной формой дискинезии кишечника и 150
семей детей с БА; контрольную группу составили 150 семей с условно
здоровыми детьми. Возраст обследованных детей 8-11 лет. Средний возраст
детей составил 9,6 лет, матерей — 34,5 года, отцов — 36,6 лет.
Все исследуемые семьи полные, проживают без прародителей. Сходные результаты,
полученные при исследовании семей детей с гастроэнтерологической патологией,
позволили рассматривать их как семьи детей с психосоматическими расстройствами
ЖКТ.
Для проведения данного исследования, основанного на системном семейном
подходе, М.П. Билецкой были выделены семейный, эмоционально-личностный,
адаптационный и соматический уровни исследования. На семейном уровне
использовались клинико-биографический и психодиагностический методы
(опросники для родителей «Анализ семейных взаимоотношений»
и «Анализ семейной тревоги» Э.Г. Эйдемиллера,
В.В. Юстицкиса, опросник для детей и подростков «Родителей
оценивают дети» И.А. Фурманова, А.А. Аладьина, «Шкала
семейной адаптации и сплоченности» Д.Х. Олсона, Дж. Портнера,
И. Лави, в адаптации М. Пере). На эмоционально-личностном уровне
психодиагностический метод включал детский вариант многофакторного
личностного вопросника Р. Кеттелла в адаптации Э.М. Александровской,
И.Н. Гильяшевой, Гиссенский личностный опросник в адаптации НИПНИ
им. В.М. Бехтерева, опросник А. Басса-Перри в адаптации
С.М. Ениколопова; шкалу явной тревожности у детей А. Castaneda,
B.R. McCandless, D.S. Palermo в адаптации А.М. Прихожан;
на адаптационном уровне — опросник копинг-стратегий школьного возраста
N.M. Ryan-Wenger, адаптированный Н.А. Сиротой, В.М. Ялтонским,
опросник «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля»
R. Plutchik, H. Kellerman в адаптации НИПНИ им. В.М. Бехтерева,
«Опросник способов совладания» R. Lazarus в адаптации
Т.Л. Крюковой. Соматический уровень основывался на анализе историй
болезни, данных объективного обследования и параклинических методов
исследования.
Для статистической обработки данных применялся однофакторный
дисперсионный анализ, анализ наличия связей с помощью х2-теста;
корреляционный анализ. Также анализировались данные катамнеза.
Результаты и их обсуждение
Клинико-биографический метод показал, что семьи детей с
психосоматическими расстройствами при заболеваниях ЖКТ и БА являются
дисфункциональными. У 80% детей заболевание началось в возрасте до 5
лет. В связи с тяжестью соматического состояния дети госпитализируются
от одного до 2-3 раз в год. Обострение заболевания особенно часто
провоцируется конфликтами в семье. В данных семьях отсутствует четкое
разделение структуры и функций между подсистемами семьи: границы между
подсистемами не дифференцированы, плохо структурированы. Отношения
между членами семьи конфликтные или конфликтно-симбиотические. Наиболее
выражены симбиотические отношения в диаде «мать —
ребенок» в семьях детей с БА. Отцы удалены из сферы семейных
взаимоотношений. Важной психологической особенностью данных семей
является наличие алекситимии, выраженной в разной степени у всех членов
семьи; при этом даются описания не чувств, а действий, как внешней
характеристики происходящего; что в наибольшей степени встречается в
семьях детей с дискинезией кишечника (p<0.01). Невозможность
распознавать, дифференцировать эмоции и адекватно их отреагировать
способствует сохранению стрессогенной ситуации и провоцирует обострения
заболевания у ребенка. В семьях условно здоровых детей члены
семьи лучше дифференцируют эмоции.
Блокирование отрицательных эмоций между членами дисфункциональной
семьи создает ситуацию перенапряжения, вследствие чего у одного из членов
семьи формируется психосоматический симптом (боли в животе или приступ
удушья), позволяющей семье снизить напряжение и сохранить семейный
гомеостаз [9]. В данном случае симптом семейной системы выполняет
морфостатическую функцию: обострение заболевания является сигналом
обратить внимание на ребенка, прекратить ссоры и является временным
стабилизатором семейных отношений.
В семьях детей с психосоматическими расстройствами ЖКТ, по сравнению
со здоровыми семьями, были выявлены типы патологизирующего семейного
воспитания, определяющие семейную дисфункцию: у матерей —
«потворствующая» или «доминирующая гиперпротекция»
(р<0,01), у отцов — «доминирующая гиперпротекция»
или «повышенная моральная ответственность» (р<0,05). У
матерей детей с БА в процессе воспитания имеется тенденция к гипопротекции,
для отцов свойственна «потворствующая гиперпротекция»
(р<0,05). Для родителей больных детей, по сравнению с родителями
здоровых, характерны личностные проблемы, решаемые за счет воспитания:
фобия утраты ребенка (р<0,001), воспитательная неуверенность
(р<0,001) и предпочтение у ребенка детских качеств (р<0,01). В
семьях условно здоровых детей преобладает адекватный стиль семейного
воспитания (р<0,001) или отмечается тенденция к «доминирующей
гиперпротекции».
Представления больных детей о стиле семейного воспитания.
Дети с психосоматическими расстройствами ЖКТ и БА считают, что
родители переживают за их здоровье, видят у них множество болезненных
проявлений. Это находит отражение в значимо более высоких показателях,
по сравнению со здоровыми детьми, по шкале «фобия утраты»
(р<0,01). В семьях больных детей выявлены положительные взаимосвязи
между повышенным уровнем протекции, как у матерей (r=0,580), так и у
отцов (r=0,532), и восприятием больными детьми уровня протекции в их
воспитании (р<0,01). Недостаточность запретов воспринимается ребенком
с БА как снижение уровня санкций, протекции и неустойчивость стиля
воспитания со стороны матери и снижение уровня протекции, снижение
уровня требований и потворствование со стороны отца (р<0,01). В
контрольной группе данные взаимосвязи носят неоднозначный характер.
Важным показателем семейного благополучия является отсутствие
семейной тревоги. В дисфункциональных семьях за счет невысказанных
отрицательных эмоций, блокирования потребностей членов семьи нарастают
тревожность, вина и напряжение, которые вместе составляют уровень
семейной тревоги. В семьях детей с психосоматическими расстройствами
выявлен высокий уровень общей семейной тревоги (14,66±0,14
— при патологии ЖКТ; 15,01±0,17 — при БА). Уровень
вины значимо выше в семьях детей с дискинезией кишечника (p<0,001).
Уровень общей семейной тревоги в семьях условно здоровых детей не
превышает нормативных показателей.
Исследования на эмоционально-личностном уровне позволило
выявить высокий уровень тревоги (7,67±1,2 — при патологии
ЖКТ; 8,24±1,3 — при БА, 4,1±1,1 — у здоровых,
р<0,001) и негативную аффективность у больных детей (высокий
уровень физической агрессии, гнева и враждебности). Уровень гнева
значимо выше у детей с БА, чем у детей с патологией ЖКТ (р<0,001).
Дети с психосоматическими расстройствами не уверены в себе, в своем
поведении, возбудимые, характеризуются менее добросовестным поведением,
робкие, чувствительные к угрозе. Возбудимость и сенситивность наиболее
выражены у детей с БА (р<0,001), чем в других группах.
Матери детей с психосоматическими расстройствами считают себя
не очень популярными в обществе; нетерпеливыми, с избыточным
контролем (последний более выражен у матерей детей с БА, р<0,01),
склонными к депрессивным переживаниями и замкнутыми. Отцы больных, по
сравнению с отцами здоровых детей, также не всегда успешны во
взаимодействии с окружением. Они нетерпеливы, любят настоять на своем,
с избыточным контролем, склонны к депрессивным переживаниям
(р<0,001). Данные личностные особенности родителей могут
определять тип семейного воспитания, уровень семейной тревоги и
закреплять психосоматический компонент заболевания у ребенка.
Исследование на адаптационном уровне позволило выявить
психологические защитные механизмы родителей детей с
психосоматическими расстройствами ЖКТ и БА, закрепляющие соматическую
концепцию заболевания ребенка (вытеснение, отрицание, регрессия,
реактивные образования) (табл. 1). Родители здоровых детей
значимо чаще используют интеллектуализацию.
Таблица № 1
Средние значения психологических защитных механизмов
родителей
в группах сравнения
Копинг-стратегии матерей детей с заболеваниями ЖКТ, по
сравнению с матерями здоровых детей, отличаются обращением к поиску
социальной поддержки (82,33±1,67; 59,11±1,22; p<0,001)
и «бегством — избеганием» неприятных
ситуаций (76,54±2,61; 33,20±1,44; р<0,001). У отцов
— отмечается высокий конфронтативный копинг (74,88±2,12;
51,46±1,35; р<0,01). Матерям детей с БА, по сравнению с
матерями здоровых детей, несмотря на значимо высокий уровень
планирования решения, трудно принимать ответственность (42,36±1,96
— БА; 61,33±1,52 — матери здоровых детей, р<0,05),
что свидетельствует о малоадаптивности их копинг-поведения. Для отцов
детей с БА более характерны: «конфронтация» (78,42±1,25;
61,11±1,74; р<0,01) и «дистанцирование» (81,80±1,24;
59,72±1,61; р<0,001).
Можно сделать вывод, что копинг-поведение родителей при обострении
заболевания у ребенка является недостаточно адаптивным.
Для больных детей, в отличие от здоровых детей, более характерно
использование единичных или диадных копинг-стратегий при отсутствии
их комплексов (p<0,01). Основное содержание типичных для них
копинг-стратегий: телесный контакт, отношения привязанности,
эмоциональное отреагирование через горе и страдание, а также
аффективное отреагирование вербального характера; реакции
интрапунитивного типа при патологии ЖКТ или экстрапунитивного типа при
БА (p<0,01). Здоровые дети более склонны использовать в трудной
ситуации комплексы копинг-стратегий, помогающие гибко решать
возникающие трудности (р<0,01).
Анализ семейного копинга показал, что для семей детей с
заболеваниями ЖКТ более характерны связанный и сцепленный уровни
сплоченности (p<0,01), а также ригидный и структурированный уровни
адаптации (p<0,01), сплоченность в семьях детей с БА чаще является
разделенной (низко сбалансированной): 36±4,73 — у матерей;
38±3,55 — у отцов; р<0,001. Данные уровни
рассматривают как проблематичные, ведущие к нарушениям функционирования
семейной системы. Для семей здоровых детей более характерна
объединенная (сбалансированная) сплоченность: 41,72±2,79 —
для матерей; 41,92±1,89 — для отцов; р<0,001.
М.П. Билецкой совместно с М.И. Бурлаковой был проведен анализ
параметров семейной сплоченности и адаптации в семьях детей с
бронхиальной астмой, по сравнению с семьями здоровых детей [3].
Обнаружилось, что и для матерей, и для отцов детей с БА, по
сравнению родителями здоровых детей, более характерен такой параметр
семейной адаптации, как «дисциплина в семье»
(6,32±1,43; 5,22±1,11; р<0,01 — матери;
6,82±1,75; 5,54±1,07; р<0,01 — отцы), что
может быть обусловлено необходимостью постоянного контроля за
самочувствием больного ребенка, отслеживанием динамики его состояния
методом пикфлоуметрии, соблюдением диет и режима дня в целом. Также
между матерями и отцами больных и здоровых детей выявлены значимые
различия по следующим параметрам семейной сплоченности:
«эмоциональная связь» (9,84±1,95; 12,96±0,92;
р<0,01 — матери; 11,66±1,93; 13,4±0,85; р<0,01
— отцы), «семейные границы» (7,22±1,54;
8,12±0,89; р<0,01 — матери; 7,22±1,38;
8,56±0,95; р<0,01 — отцы) и «совместное
время» (3,56±0,83; 4,24±0,71; р<0,01 —
матери; 3,6±0,94; 4,42±0,49; р<0,01 — отцы).
Для матерей детей с БА также значимыми являются параметры семейной
сплоченности «интересы и отдых» (7,32±1,23; 7,96±1,71;
р<0,05) и семейной адаптации «семейные роли»
(9,26±1,68; 10,48±1,61; р<0,01), а для
отцов, в свою очередь, «лидерство» (5,98±0,95;
7,04±0,96; р<0,01). Различие состоит в том, что данные
параметры в семьях здоровых детей выражены сильнее.
Имеются сильные положительные взаимосвязи между исследованными
психологическими характеристиками на семейном, эмоционально-личностном
уровнях и степенью выраженности соматических нарушений. Изучение
взаимосвязей между адаптационным и соматическим уровнями
свидетельствует о снижении адаптивности с усилением тяжести течения
заболевания ребенка (р<0,001). Необходимо отметить, что в
прародительской семье и у одного из родителей также имелась патология
ЖКТ (язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, эрозивный гастродуоденит,
дискинезия желчевыводящих путей или кишечника) или заболевания органов
дыхания (астматические бронхиты, бронхиальная астма).
Результаты настоящего исследования позволили М.П. Билецкой
разработать модель «ромбовидной» векторной семейной
психотерапии и включить ее в комплексное лечение детей с
психосоматическими расстройствами [2; 3; 4]. Данная модель семейной
психотерапии основана на принципах системной семейной психотерапии,
теории адаптивного копинг-поведения [7; 8; 9; 10; 13] и может быть
реализована в рамках амбулаторного лечения, а также на базе
консультационно-диагностических центров или реабилитационных
отделений.
Цель реализации модели — обеспечение адаптивного
функционирования семейной системы в момент обострения
психосоматического расстройства, выявление и использование
саногенного эффекта семьи для выздоровления или длительной ремиссии
заболевания ребенка.
Задачи: принятие ответственности за существующие проблемы
каждым членом семейной системы; повышение ответственности за свое
поведение и здоровье у каждого члена семьи; повышение родительской
компетентности; поиск и активизация семейных ресурсов, развитие на
их основе адаптивных стратегий совладания; ориентация не на причины
заболевания, а на его лечение.
Модель рассчитана на 46 часов, состоит из четырех этапов и
реализуется в течение пяти месяцев, включая поддерживающий этап.
Частота встреч определяется задачами этапа.
Принципы и техники психотерапии, интегрированные в данную
модель: семейная системная, аналитико-системная психотерапия, семейная
арт-терапия, ролевые игры, свободный проективный рассказ, семейная
дискуссия, психогимнастические упражнения.
В ходе лечения психотерапевт изменяет равновесие в семейной системе,
подготавливая ее к изменениям, что вначале может приводить к усилению
симптома, поэтому необходимо провести ряд сессий с детской и
родительской подсистемами отдельно. Это помогает снизить семейную
тревогу, возросшую в начале перестройки семейных ролей, а также снизить
тревогу и напряженность ребенка, который, включаясь в
«детскую работу» (адаптивные стратегии совладания),
может эмоционально отреагировать свои проблемы [2]. Данная модель
семейной психотерапии называется «ромбовидной»
векторной, так как предусматривает проведение лечения по направлениям,
условно обозначающим ромб (рисунок 1).
Рисунок 1
На первом этапе проводится работа с семьей, как с системой:
активное вовлечение семьи в работу (присоединение, «семейный
диагноз»), заключение психотерапевтического контракта,
осознание членами семьи внутрисемейной напряженности и закрепление
мотивации на дальнейшую работу. На втором этапе психотерапевтическая
работа проводится по направлениям-векторам — с родительской и
детской подсистемами отдельно. Данное выделение векторов обусловлено
особенностью «психосоматических» семей образовывать
«недифференцированную эго-систему» [10]. С целью снижения
напряженности связей во внутрисемейной структуре и реконструкции границ
каждой подсистемы было принято решение о проведении ряда психотерапевтических
сессий по векторам детской и родительской подсистем. На третьем и
четвертом этапах психотерапия проводится с семьей, как системой в целом.
Содержание третьего этапа — реконструкция семейных отношений
и выработка адекватного совладающего поведения в период обострения
заболевания. Четвертый этап необходим как поддерживающий, итоговый.
В ходе него также происходит отсоединение психотерапевта от семьи.
Оценка эффективности данной модели проводилась с помощью опросника
«Анализ семейной тревоги». Выявлены значимые различия по
всем шкалам, свидетельствующие о снижении уровня общей семейной тревоги
после лечения (гистограмма 1). Завершением «экологической
проверки» модели явилось проведение катамнестического исследования:
85% семей, явившись через 6 месяцев после окончания лечения, отмечают
снижение частоты и степени выраженности конфликтов в семье, преобладание
конструктивных решений проблем. У 80% детей отмечается стойкая ремиссия
заболевания, у остальных 20% — снижение выраженности болевого
синдрома или интенсивности протекания приступов удушья.
Гистограмма № 1
Уровни семейной тревоги в семьях детей с психосоматическими
расстройствами до и после лечения
Д — до психотерапии
П — после психотерапии
Выводы
1. Семьи детей с психосоматическими
расстройствами желудочно-кишечного тракта и бронхиальной астмой
являются дисфункциональными: в них нарушены семейные коммуникации,
отмечается патологизирующее семейное воспитание и высокий уровень общей
семейной тревоги. «Идентифицированным пациентом»
является больной ребенок. Болевой синдром или приступ удушья выполняет
морфостатическую функцию симптома семейной системы.
2. Дети с психосоматическими расстройствами
характеризуются высоким уровнем тревожности, негативной аффективности,
неуверенностью в себе и своем поведении. Сенситивность, возбудимость
и гнев наиболее выражены у детей с бронхиальной астмой. Родители
больных детей отличаются неуверенностью в своей социальной значимости,
избыточным контролем и склонностью к депрессивным переживаниям.
3. Для больных детей характерно использование
единичных или диадных копинг-стратегий при отсутствии их комплексов.
Данные стратегии совладания являются неадаптивными, помогают мало,
вследствие чего сохраняется высокий уровень тревожности,
и психотравмирующая ситуация не разрешается. Психологические защитные
механизмы родителей закрепляют соматическую концепцию заболевания
ребенка (вытеснение, отрицание, регрессия). Совладающее поведение
родителей при обострении заболевания у ребенка также является
малоадаптивным. Высокий уровень семейной тревоги, малоадаптивные
защитные механизмы и стратегии совладания всех членов семьи определяют
неэффективный семейный копинг.
4. Модель «ромбовидной» векторной
семейной психотерапии помогает снять запрет на высказывание и
отреагирование чувств в дисфункциональных семьях детей с
психосоматическими расстройствами, позволяет выработать оптимальные
способы семейного функционирования, провести коррекцию стиля
воспитания и способствует установлению адекватных детско-родительских
отношений.
Литература
1. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С.
Лечение детей с психосоматическими расстройствами. — СПб.:
Речь, 2002. – 560 с.
2. Билецкая М.П. Семейная психотерапия
детей с психосоматическими расстройствами (ЖКТ). – СПб.:
Речь, 2010. – 192 с.
3. Билецкая М.П., Бурлакова М.И. Кризис
семейной системы и особенности семейной адаптации при обострении
бронхиальной астмы у ребенка // Личность в экстремальных условиях
и кризисных ситуациях жизнедеятельности: сборник научных статей
научно-практической конференции / под ред. Р.В. Кадырова.
– Владивосток: Владивостокский государственный медицинский
университет, 2012. – С. 112-117.
4. Билецкая М.П., Мельникова Н.О.
Бронхиальная астма у детей и подростков и семейная психотерапия. –
СПб.: «СОТИС», 2008. – 124 с.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.
Психосоматическая медицина / пер. с нем. – М.: ГЭОТАР Медицина,
1999. – 376 с.
6. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства
у детей: руководство для врачей. – СПб.: Питер, 2000. –
512 с.
7. Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной
психотерапии. – М.: Независимая фирма «Класс»,
1998. – 304 с.
8. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Копинг-поведение
и психопрофилактика психосоциальных расстройств у подростков //
Обозр. психиат. и мед. психол. – 1994. – № 1.
– С. 63-74.
9. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М.
Семейный диагноз и семейная психотерапия. – СПб.: Речь,
2003. – 336 с.
10. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В.
Психология и психотерапия семьи. – СПб.: Питер, 1999.
– 656 с. – (Серия «Мастера психологии»).
11. Bowen M. Family Therapy in Clinical
practice. New-York: Aronson, 1978.
12. Kliewer W. Coping in Middle Childhood:
Relations to Competence, Type A Behavior, monitoring,
blunting and Locus of Control //
Dev. Psychol. – 1991. – Vol. 27, № 4.
– P. 689-697.
13. Lazarus R.S. Coping theory and
research: Past, present and future // Psychosomatic Medicine.
− 1993. – Vol. 55. – P. 234-247.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9:316.356.2:616.89-053+615.851
Билецкая М.П. Психологические особенности семей детей с психосоматическими
расстройствами и семейная психотерапия [Электронный ресурс] //
Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16).
– URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
