Использование психоконституционального подхода в психотерапевтической практике
для реабилитации больных алкоголизмом
Борохов Б.Д. (Иерусалим, Израиль), Борохов А.Д. (Рамат Ган, Израиль)
|
Борохов Борис Давидович
– специалист по разработке спортивно-игровых реабилитационных
программ для лиц с дефектами физического и интеллектуального развития,
руководитель спортивно-оздоровительного комплекса «СЕЛА» (Иерусалим,
Израиль).
E-mail: borisdo69@mail.ru
|
|
Борохов Александр Давидович
– психиатр-нарколог высшей категории, руководитель комплексной
реабилитационной программы для подростков с ПАВ — «МОСТ» (1990),
начальник психиатрической службы госпиталя «Кирьят Шломо» (Рамат Ган,
Израиль).
E-mail: adsamuray@gmail.com
|
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение
По мнению известного немецкого психолога Курта Левина, движущей
силой человеческой деятельности является потребность. Вместе с тем,
существует и понятие «квазипотребности», то есть та
обусловленность, которая не является врожденной или биологической,
а носит социальный характер. Употребление алкоголя не входит в число
естественных потребностей человека и само по себе не имеет
побудительной силы.
Иными словами, употребление спиртных напитков может считаться
«квазипотребностью» [13].
Одним из ведущих негативных явлений современного индустриального
общества является увеличение потребления легализованных психоактивных
веществ, из которых наиболее доступным и часто употребляемым является
алкоголь.
Как правило, в начале употребление алкоголя связано с социальными
мотивами, такими как отметить важное событие в жизни. В дальнейшем
приятное состояние опьянения опредмечивается в алкоголе и события
становятся лишь поводом для возможности его употребления. Происходит
«сдвиг мотива на цель» (А.Н. Леонтьев), так как по
отношению к деятельности, мотив играет смыслообразующую роль, то
принятие алкоголя приобретает определенный личностный смысл [13].
Люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, в том числе и
алкоголем, постепенно создают свою собственную альтернативную систему
координат, свою специфическую субкультуру, с собственным жаргоном,
татуировками и жестами, вместе с тем их собственный мир «сужается
либо до диаметра иглы, либо до диаметра бутылочного горлышка»
[2; 3].
Более того, злоупотребление алкоголем прямо и косвенно, путем
отдаленных последствий, влияет на среднюю продолжительность
человеческой жизни [24; 25; 34].
В свете борьбы с алкоголизмом важнейшими направлениями, как с
медико-психологической стороны, так и с социально-экономических
позиций, являются реабилитация и ресоциализация алкоголь-зависимых
пациентов [2; 5; 15; 25].
Целесообразность интегративного подхода по совокупности различных
био-психо-социальных факторов, влияющих на человеческий организм,
была убедительно доказана G. Еngel (1971) [28] и подтверждена
многократно другими исследованиями [1; 13; 19; 21]. Вместе с тем,
удельный вес и доминирование каждого из перечисленных факторов в
развитии того или иного заболевания, различен. Алкоголизм не является
исключением [30].
Так, например, наличие алкогольной наследственности выдвигает
на первый план биологический фактор со сложным дисбалансом нейропсихических
процессов [2]; если же причиной развития злоупотребления послужила
психическая травма и сопутствующие ей симптомы, то корнем проблемы
является собственно психопатология [2; 34], а именно индивидуальная
психологическая реакция человека на травмирующее обстоятельство.
И, наконец, потеря или изменение социального статуса, потеря
работы или жилья делают социальный фактор весьма существенным в
проблеме алкоголизации личности [23; 30; 32; 35].
Целью нашего исследования является изучение психосоциальных
аспектов данной проблемы и пути их психотерапевтической
коррекции.
Исходя из клинического определения, что алкоголизмом является
зависимость от алкоголя, наркоманией — зависимость от
психотропных веществ, а лудоманией — зависимость от азартных
игр и т.п., мы обращаем внимание, что везде ключевым будет слово
— ЗАВИСИМОСТЬ [25].
Основываясь на этой предпосылке, следует исходить из факторов,
провоцирующих формирование этой зависимости.
Путем клинического интервью и данных анамнеза, мы приходим к
выводу, что болезненное состояние является продуктом влияния трёх
групп факторов:
1. Внутренняя наследственная предрасположенность
человека к алкоголизму.
2. Влияние культурной среды, воспитание и образование,
легитимация потребления алкоголя.
3. Влияние внешних травмирующих событий, провоцирующих
злоупотребление алкоголем.
Холмс [29] детально разработал шкалу оценки влияния на
психофизическое здоровье, фактора «внешних травмирующих
событий», таких как смерть близкого человека, развод, безработица
и т.п., однако схематичность этой шкалы не отражает индивидуальный
характер глубины потери, которая может спровоцировать злоупотребление
алкоголем [30; 31; 34].
Клиническая практика не ставит своей задачей решение реальных
внешних проблем, спровоцировавших болезненное состояние пациента
— психотерапевт физически не может вернуть пациенту ни работу,
ни любимого человека, ни избавить его от финансовых проблем. Однако
врач на первом этапе может помочь примириться с
неизбежностью потери (Kubler-Ross, Bowlby) [27; 33], а в дальнейшем
— измениться таким образом, чтобы пациент нашел новую работу,
смог устроить свою личную жизнь и т.д.
Путем когнитивно-поведенческой коррекции, через внутреннее
понимание и осознание, пациент учиться конструктивно реагировать
на внешние изменения более адекватным поведением.
Кроме того, алкоголизм и «внешние травмирующие события»
являются факторами, взаимно влияющими друг на друга [26; 32; 34].
Мы считаем, что группа «внешних травмирующих событий»
является группой второстепенных провоцирующих факторов, которые могут
послужить катализаторами «внутренней предрасположенности»
человека. При чем, коэффициент влияния на каждого отдельно взятого
человека индивидуально различен [30].
Таким образом, вынося группу факторов «ВНУТРЕННЕЙ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К АЛКОГОЛИЗМУ» на передний план и делая
реабилитационные процессы более осознанными для пациента, мы тем самым
способствуем не только большей терапевтического эффективности, но и
продолжительности ремиссии.
Важность и актуальность этой наркологической проблемы требует
интегративного междисциплинарного подхода, а также переосмысления
прошлого накопленного опыта такими дисциплинами, как психиатрическая
антропология [7; 8; 12; 16; 17].
Широко известное выражение «Внешнее есть отражение внутреннего»
пожалуй наиболее полно отражает различные теории темперамента как
в психологии личности (Гиппократ, Гален, Павлов И.П, Лесгафт П.Ф.,
Лазурский А.Ф., Шелдон У., Стреляу Я.), так и в
психиатрической антропологии (Морель Б., Ломброзо Ч., Легранд
де Солл, Кречмер Э., Дюрвиль Г., Дюрвиль А., Шоломович А.С.,
Корнетов Н.А.) [6; 7; 11; 12; 18; 19; 20; 22].
Под термином «темперамент» (tempero (лат.) —
смешиваю в надлежащем соотношении) понимается характеристика
индивида со стороны динамических особенностей его психической
деятельности, темпа, ритма и интенсивности, составляющих эту
деятельность психических процессов и состояний (Стреляу Я., 1982).
Антропологический подход включает в себя морфологические особенности
строения скелета, соотношение и пропорциональность различных частей тела,
соотношение и распределение количества мышечной массы и подкожной жировой
клетчатки.
Выражаясь современным языком, психиатрическая антропология,
исследуя дегенеративные процессы, изучает признаки соматического
дизонтогенеза, проявляющегося различными дизгенезиями, дизрафиями,
дисплазиями и девиациями в строении человеческого тела и психического
дизонтогенеза, представляющего широкий спектр искажений в эволюции
нервной системы [6; 7; 12; 16].
Таким образом, клиническая антропология определяет своей точкой
отсчета «фенотип» больного по отношению к специфическим
и конвенциональным наборам симптомов болезни [16; 18].
Некоторые авторы даже ввели собственную психиатрическую терминологию,
параллельную морфологической, для обозначения психотипов, для которых
характерны определённые специфические черты личности, например, —
Истероид, Шизоид, Параноид и т.п. [9; 25]. Вместе с тем, наличие
большего количества психотипов в общепринятой классификации объясняется
тем, что в каждом морфологическом типе, есть индивидуумы отличающиеся
по различным параметрам таким как восприятие информации, скорость её
обработки, волевым реакциям и т.д. [16; 19; 22].
Мы обратили внимание, что Шелдон, описав 20 параметров, характеризующих
каждый конкретный психо-соматотип, выделил в отдельный параметр отношение к
алкоголю.
Так, например, церебротоники (преимущественно астеническое
телосложение) должны испытывать отвращение к алкоголю из-за его
возможного депрессивного действия и страха потерять контроль над собой
в момент опьянения, соматотоники (характерное нормостеническое
телосложение, доминирующее гиперстеническое телосложение) становятся
агрессивными и самоуверенными в алкогольном опьянении, алкоголь
способствует их расслаблению, а у висцеротоников (доминирующее
гиперстеническое телосложение) алкоголь выполняет коммуникативную
функцию [19].
Н.А. Корнетов с соавт. (1985) отмечает, что на клинические
варианты алкогольного делирия влияют даже конституциональные
особенности больных.
Алкогольный делирий со слуховыми галлюцинациями преобладал у
больных с астенической конституцией, простой и психомоторный типы
наблюдались при пикническом телосложении, а белая горячка с
параноидным компонентом — при нормостеническом соматотипе [17].
В процессе реабилитации различные психотерапевтические методики
находят все большее применение с каждым годом [14; 15].
Терапия творческим самовыражением занимает важное место
среди психотерапевтических методик в повседневной работе врача,
работающего с алкоголь-зависимыми пациентами [4; 5].
Различные виды арт-терапии, включающие в себя различные виды
творчества, способны не только через произведения искусства, но и
судьбу их создателей оказать позитивное влияние на терапевтический
процесс, способствуя более глубокому пониманию психологических
мотивов употребления алкоголя [23].
Фильмы и книги наглядно показывают картину пагубного пристрастия,
которая используется сегодня еще и для формирования клинического
мышления будущих специалистов [10].
Для того чтобы не попасть под влияние какой-либо одной
ортодоксальной теории, авторы придерживаются принципа эклектической
мультимодальности. Этот подход позволяет не только объединить и тем
самым дополнить различные концепции уже существующих теорий в
психиатрической антропологии, но и облегчает последующее планирование
и выбор широкого спектра стратегий психотерапии.
Если следовать некоторым клиническим подходам, основанным на
положении, что каждый характер врожденно заложен в человеке и
попытка изменить его бесполезна и бессмысленна, то подобное отношение
отрицает всякую возможность реструктуризации личности путем различных
психотерапевтических методик. На практике все выглядит иначе,
где психотерапия, трудотерапия и социальная реабилитация не только
входят в арсенал современной медицины, но и являются неотъемлемой его
частью.
Более того, именно используя синтез сочетания конституциональных
особенностей и соответствующие им психотипы, мы можем добиться более
успешной психокоррекции, развивая социально-приемлемые формы поведения
с учетом индивидуальных особенностей личности.
Материалы и методы
В течение периода с 1987 по 2012 год на территории бывшего СССР
(Казахстан, РСФСР) и Израиля мы лично наблюдали на базе клинических
психиатрических отделений, отделений сочетанной коморбидной патологии
(злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и собственно
психиатрическими заболеваниями), лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП)
и лечебных коммун 1027 лиц мужского пола, злоупотребляющих психоактивными
веществами (ПАВ), из них 394 (38,3%) употребляли наркотики и 633 (61,7%)
страдали от злоупотребления алкогольными напитками.
По конституциональному типу 260 человек (41%) определены были
как нормостеники, 234 человека (37%) как астеники, и только 139
(22%) имели гиперстеническое строение тела.
В России принята классификация телесной конституции человека
известного ученого-физиолога и терапевта-клинициста
М.В. Черноруцкого, согласно которой различают три соматотипа:
астенический, гиперстенический и нормостенический. Учитывая ее простоту,
мы использовали данную классификацию при физикальном осмотре пациента.
Астенический соматотип, согласно Черноруцкому, характеризуется
значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными,
конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом.
Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров.
Артериальное давление несколько снижено, наблюдается относительное
снижение количества эритроцитов, уровня холестерина, кальция и глюкозы.
Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция
щитовидной железы и гипофиза.
Гиперстенический соматотип характеризуется относительным преобладанием
поперечных размеров тела (по сравнению с нормостенической конституцией).
Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных
размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением
легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Лицам
гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление,
большее содержание в крови холестерина, гиперсекреция желудка, усиление
функции половых желез и надпочечников.
Нормостенической соматотип отличается пропорциональностью
телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и
гиперстеническим.
На наш взгляд, понятие «Личность», является трехуровневой
конструкцией, представляя собой совокупность характерных поведенческих
реакций на фрустрирующую ситуацию:
• «фундамент» — заложенный
психо-соматотип личности, не подлежащий изменению;
• «собственно здание» или
«строение» — социальное программирование
— нормы поведения, система правил и запретов, принятых в
данном обществе и усвоенная человеком в процессе развития в
рамках микросоциума (семья) и макросоциума (общество);
• «крыша» — собственно
индивидуальные поведенческие установки или поведение индивидуума
на основании своего личного опыта.
Для того, чтобы правильно подойти к решению проблемы каждого
отдельного человека (проблемы обучения, проблемы самооценки,
проблемы поведения), которая выражается в истощении индивидуальных
адаптационных ресурсов, необходимо знать — что есть нормативность
для каждого конституционального типа.
Поняв факторы, сформировавшие человека таким, какой он есть, мы
сможем помочь человеку не переходить границы своих возможностей к
адаптации — научить адекватно воспринимать окружающий мир и
себя в нём.
Согласно нашему пониманию проблемы — потребление алкоголя
на начальном этапе служило своеобразным решением различных трудностей
социализации, но злоупотребление алкоголя, повлекшее за собой
алкогольную зависимость, превратилось в самостоятельную проблему.
С целью укрепления психотерапевтического союза и стремлением сделать
пациента полноправным активным участником процесса реабилитации, вместо
громоздкой научной терминологии, требующей профессиональной подготовки,
Б. Бороховым, путем подбора аналоговых ассоциаций, были предложены
простые и доступные к пониманию обобщающие названия, отражающие совокупный
характер психоконституциональных типов.
Астенический психотип — «Цветок», от Flos
(лат.) — цветок, краса, лучшая часть. А так же от контекста Floreo
(лат.) — цвести, блистать, сиять, отличаться, находится на вершине
славы.
Гиперстенический психотип — «Горшок», от
Olla (лат.) — горшок, в контексте латинской пословицы «Ipsa
olera olla legit» — Горшок сам себе выбирает овощи, т.е.
каждый человек живет, следуя своим склонностям.
Нормостенический психотип — «Садовник»,
от Hortulanus (лат.) — «Садовник». Мы исходили из
латинского выражения Homo Agens — Человек, действующий активно.
Т.е. психотип, занимающий конкретную активную позицию по отношению к
окружающему миру.
В работе с пациентами мы прежде всего исходили из базовой
концепции «Мы такие, какими нас сделало наше
тело».
Это было обусловлено тем, что исходя из разного уровня интеллекта
и образования, а также с учетом нарушения когнитивных функций пациентов,
мы упростили и объединили несколько классификаций, создав эклектическую
рабочую модель для клинической практики.
Работа терапевта с пациентом состоит из трех этапов.
ПЕРВЫЙ ЭТАП
Разъяснение пациенту психоконституциональной модели в доступной
ему форме:
• особенности общего поведенческого комплекса,
характерного для людей его конституции;
• индивидуальные конституциональные особенности
пациента с учетом влияния социальных факторов;
• особенности характерных проблем социализации
пациента, псевдо решением которых стало злоупотребление алкоголем.
Астеник–«ЦВЕТОК»
Учитывая высокую подвижность психических процессов и скорости
физических реакций, типичная реакция на травмирующее событие
во всех трех основных инстинктах — «БЕГСТВО».
• Инстинкт самосохранения — «физическое
бегство» от реальной опасности, «интеллектуальное
бегство» от травмирующей информации в мир иллюзий. Подвижность
тела и мысли.
«Частичное бегство» — компенсаторная
увлеченность чем-либо, то есть та ситуация, при которой не происходит
резкого сужения интересов и нарушения социального функционирования.
«Тотальное бегство» — может принимать
характер болезненной зависимости:
• Аскетизм — бегство от опасностей,
связанных с социальным соревнованием в добывании материальных
ценностей и получении удовольствий;
• Отшельничество — бегство от опасностей,
связанных с общением, хроническое недоверие к людям из-за недостатка
эмпатии;
• Трудоголизм — бегство от бытовых и семейных
проблем в работу;
• Интернет-зависимость — бегство в «виртуальную
действительность» от опасностей реального мира;
• «Донжуанство» — бегство от ощущения
физической и духовной незащищенности в постоянную смену сексуального
партнера;
• Алкоголизм и наркомания — бегство в мир
иллюзий от травмирующей информации реального мира, бегство от ощущения
своего бессилия в физической, интеллектуальной, эмоциональной и социальной
сфере. Алкоголь и наркотические вещества выступают в качестве «транспорта
для бегства».
• Инстинкт пищеварительный — реакция на
«возможный голод» — переход на новое место питания.
• Сексуальный инстинкт — в случае конфликта
с партнёром — бегство от близости, смена партнёра, бегство от
ответственности в отношениях, бегство от несовершенства партнёра.
Мотивы для систематического потребления алкоголя:
• Средство притупления остроты восприятия окружающего
мира и себя в нём;
• «Бегство в алкоголь» — бегство от
сексуальной близости как демонстрация невозможности найти достойного себе
партнёра;
• Алкоголь как необходимое условие сексуальной близости
— снисхождение до недостойного сексуального партнёра. (Ситуация
вовлечением в алкоголизацию своих супругов–«ЦВЕТКОВ»
своими сексуальными партнёрами, страдающими пониженной самооценкой.)
• Алкогольное опьянение как попытка самооправдания
путем снятия с себя ответственности за качество сексуальной близости
и её последствий — создание семьи, рождение детей и их воспитание.
Защитные механизмы нарциссического спектра чрезмерного
потребления алкоголя:
Примитивная идеализация — «Я пью, потому, что
Я НЕ ТАКОЙ КАК ВСЕ»;
Рационализация — «Я такой замечательный и живу в
столь несовершенном мире, что не пить я просто не могу!»;
Интеллектуализация — «Я так быстро соображаю и
выражаю свои мысли, столь не ординарно, что мое потребление алкоголя,
«снижая обороты», делает возможным окружающим хоть как-то
приблизиться к пониманию того, что я говорю».
Нормостеник–«САДОВНИК»
«ПРОТИВОБОРСТВО» — такова будет типичная
реакция на травмирующие событие во всех трех основных
инстинктах.
• Инстинкт самосохранения – «физическое
противоборство» — борьба с источником опасности. Ответная
активность на внешнюю реальную или гипотетическую агрессию, поиски
практического конструктивного решения. Следствием повышения
эффективности своей реакции является «прагматичный коллективизм»
(соратник повышает шанс на победу в борьбе).
• Инстинкт пищеварительный — реакция на
«возможный голод» — Переход на новый способ
добывания питания, возможны варианты «складчина» —
совместное добывание пищи; борьба с источником голода путем устранения
конкурента — «охота на охотника», экспроприация
плодов у собирающих.
• Сексуальный инстинкт — в случае конфликта
интересов — настойчивость в физической близости, сексуальная
агрессия.
Мотивы для систематического потребления алкоголя:
• Повод к активному веселью;
• Легитимация своего активного и агрессивного
поведения;
• Средство снижения уровня своей агрессивности;
• Средство легитимации своей сексуальной агрессии
и снятие с себя ответственности за её последствия;
• Средство оценки себя и окружающих согласно уровню
толерантности к алкогольному опьянению. Физическая, интеллектуальная,
эмоциональная, социальная бравада своей возможностью «много выпить
и не пьянеть»;
• Средство социальной экспресс-идентификации окружающих:
«мужчина — женщина», «взрослый — ребёнок»,
«здоровый — больной», «свой — чужой».
Доминирующий психологический механизм защиты чрезмерного потребления
алкоголя — Рационализация — «Я пью, потому, что Я ТАКОЙ,
КАК ВСЕ НОРМАЛЬНЫЕ», «Все пьют, и я пью. Если ВСЕ не пьют, я
тоже в рот не беру!»; «Я пью, чтобы расслабиться, если бы не
напряг, я бы не пил!»; «Я взрослый, здоровый и «свой»,
почему я не должен пить?!»
Гиперстеник–«ГОРШОК»
«ЗАМИРАНИЕ» — типичная реакция на травмирующие
событие во всех трех основных инстинктах.
• Инстинкт самосохранения — пережидание
опасной ситуации, инертность в мышлении и в действиях.
• Инстинкт пищеварительный — реакция на
«возможный голод» — переход на новый вид пищи,
адаптация ранее не пригодной пищи.
• Сексуальный инстинкт — в условиях
конфликта поиск компромисса и создание новых приемлемых отношений
для партнёра, изменение себя как одно из «условий»,
изменение своего отношения к партнёру.
Мотивы для систематического потребления алкоголя:
• Подростковое самоутверждение;
• Алкоголь — повод к неагрессивному общению,
к пассивному веселью;
• Органолептическое и гедонистическое
потребление — вкус алкоголя и сопутствующих ему закусок
(«пивной алкоголизм»), кулинарный статус алкогольного
напитка;
• Потребление дорогостоящего или элитного алкоголя
как одно из главных условий социального успеха — личный статус;
• Потребление алкоголя как принадлежность к людям,
ведущим «особый образ жизни» — групповой статус.
Защитный механизм нарциссического спектра чрезмерного
потребления алкоголя:
Примитивная идеализация — «Я пью, потому что Я
ХОЧУ БЫТЬ КАК ВСЕ КРУТЫЕ, ИЗБРАННЫЕ».
ВТОРОЙ ЭТАП
Особенности психотерапевтической тактики терапевта, согласно
психоконституциональной модели:
• создание авторитета терапевта в представлении
пациента;
• позиционирование злоупотребления алкоголем как
болезни в представлении пациента;
• достижение соглашения между терапевтом и пациентом
для определения наиболее эффективной тактики решений проблемы
злоупотребления алкоголем.
Для «ЦВЕТКОВ»–АСТЕНИКОВ–алкоголиков
врач — человек, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИЙ технические возможности для
проявления творческого потенциала пациента.
Для успешной терапии врач предпринимает следующие шаги:
1. Самопрезентация терапевтом себя и своего терапевтического
кредо относительно пациента:
• «я не меньший ЦВЕТОК», чем ты»
— (патерналистская позиция — «врач смотрит на
пациента сверху вниз») — терапевт выступает моделью
«успешного образа жизни» — показывая пациенту,
что врач — личность, которая не уступает пациенту ни в
интеллекте, ни в творческих способностях, ни в эстетических
потребностях;
• Терапевт показывает, что можно быть таким
«чудесным и замечательным в этой «несовершенной
жизни»» и не злоупотреблять алкоголем;
• Терапевт объясняет пациенту, что алкоголизм
— это всегда потеря лица, а истинному гению это не пристало
— «Королям и гениям пить некогда, они творят историю».
2. «ЗЕРКАЛО СИТУАЦИИ» — Терапевт
должен воспользоваться различными психотестами как «зеркалом»
сегодняшнего состояния клиента — показав ему «во что
тот превратился». Есть смысл заранее заготовить фразу, типа
«Даже в самом кривом зеркале слон не выглядит муравьём».
Так как пациент «ЦВЕТОК»–Астеник отрицает объективность
любого теста, показывающую объективность картины несмотря на возможные
искажения.
3. Тактика терапии — Используется холдинг,
когда терапевт выступает в роли «сокрушенной няньки при
гениальном ребёнке», которая полностью соглашается с утверждение
пациента, что алкоголиком его сделала «злая судьба и зависть
окружающих». Но, так как «нянька» пришла только
сейчас — она, во-первых, не несёт ответственности за прошлое
пациента (её оно совсем не интересует), а во-вторых, она собирается
сделать всё, чтобы исправить эту несправедливую ситуацию через
предоставление пациенту «второго шанса» «осчастливить
собой вселенную».
В случае устойчивого сопротивления с пессимистическим радикалом,
когда пациент начинает рассказывать, что всё упущено, уже поздно и
никто не в силах ему помочь, есть смысл использовать метод конфронтации
и «парадоксальной терапии»:
• Терапевт говорит в лицо пациенту, что он на нём
ставит крест, так как в кои-то веки для него —
«замечательного» — были готовы что-то сделать, а он
ломается и заставляет себя упрашивать;
• Терапевт жестко декларирует, что такое поведение
может означать только одно: человек — «пустоцвет»,
и ему с самого начала нечего было дать людям, а его пьянство —
попытка спрятаться от осознания собственной бездарности;
• Терапевт (идет перечисление собственных регалий
— дипломированный специалист, и прочее) предпочитает тратить
свое драгоценное время на помощь талантам, так как бездарностям помощь
ни к чему.
• Терапевт оставляет «последнею возможность»
пациенту заявляя, что как только тот решит, что он талантлив и готов
это доказать действием, он сможет повторно прийти для совместного
обсуждения с врачом стратегии реабилитации.
В случае, если пациент состоит в браке или имеет постоянного
сексуального партнёра, терапевт должен объяснить пациенту ещё один
мотив его злоупотребления алкоголем:
• пациент может считать своего партнёра столь
недостойным интимной близости, что не может его воспринимать «на
трезвую голову» (бегство от близости).
• пациент считает себя столь недостойным близости,
что своим злоупотреблением алкоголем полностью переносит ответственность
за близость и её последствия на партнёра («бегство от
ответственности») (интимные аспекты, ответственность за
экономические аспекты совместного проживания, ответственность за
рождение детей и их воспитания/содержание).
Если с пациентом была достигнута договоренность о сотрудничестве в
лечении, необходимо заострить его внимание на том, что ЛЮБОЙ человек,
который провоцирует его на нарушение договоренности , т.е. пытающийся
склонить его к возврату употребления алкоголя — «или дурак,
или враг, или и то и другое вместе».
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕУДАЧНОЙ ТЕРАПИИ:
1. Терапевт не может соответствовать уровню
«Модели» для подражания, в полной мере;
2. Пациент игнорирует реальное психологическое состояние
своей личности и снижение когнитивных функций, так как результаты
психотеста не затрагивают значимой области для пациента, либо пациент
не видит разницы в своем нынешнем состоянии относительно прошлого.
3. Условия, предоставляемые терапевтом, не являются реальными
«условиями» в глазах пациента.
Для «САДОВНИКОВ»–НОРМОСТЕНИКОВ, страдающих от бытового
пьянства и не достигших клинических стадий алкоголизма, врач выступает
в качестве более или менее равноправного партнёра, в решении проблемы
помех, создавшихся по причине излишнего потребления алкоголя, которое
мешает конкретной деятельности — от трудовой до проблем с половой
потенцией.
1. Самопрезентация терапевтом себя и своего терапевтического
кредо относительно пациента:
• Терапевт выступает в роли старого, бывалого, всепонимающего
немногословного друга, который оперирует простыми понятиями и простым
языком, может выражать свои мысли прямо конкретно и «без обиняков»,
жестко, но корректно, без унижений личного достоинства.
• Терапевт, в рамках метода «Self Disclosure»
декларирует себя, что он/она является нормативным членом общества
во всех аспектах жизни, в том числе и в употреблении алкоголя —
«пьёт как все, а это означает «не с кем попало, не
где попало, не что попало и не когда попало»;
• Терапевт не отрицает вводную фразу пациента
— что «ВСЕ пьют, и что он пьёт не больше ВСЕХ».
Терапевту необходимо подробно обсудить каждого из этих «ВСЕХ»
и их алкогольные нормы и рекорды сквозь призму их деятельности и
социального статуса, но так, чтобы у самого пациента закралось
сомнение в подлинности таких подвигов и их нормальности;
• Терапевт, используя метод «реконструкции
патологического паттерна поведения», без морализаторства и
критики, выслушивает обо всех алкогольных «достижениях»
пациента («алкогольное бахвальство»). Затем, последовательно
и конструктивно уточняя — что пили, когда, сколько, с кем,
делая акцент на то, «что потом делали», проговаривая и
уточная детали, тем самым позволяет увидеть картину со стороны.
2. «ЗЕРКАЛО СИТУАЦИИ» для «САДОВНИКА»
— это то, что нормативность его потребления алкоголя является
наиглавнейшим элементом социализации:
• Необходимо подвести пациента к мысли, что он,
через злоупотребление алкоголем, перестаёт быть нормативным членом
общества — «перестаёт быть как ВСЕ» — в
трудовой деятельности, в интимной сфере и пр.;
• Терапевт, не споря с постулатом пациента,
что пациент «всегда свою норму знает», подводит его
к мысли, что эту норму необходимо пересмотреть в сторону уменьшения
— чтобы «не смотря на возраст» оставаться
в той же физической/интеллектуальной/социальной форме, каким он и
был 10-20 лет назад;
• Терапевт объясняет ущербность социальных
взаимодействий пациента, которое является следствием злоупотребления
алкоголя.
3. Тактика терапии — помощь в построении нового
распорядка потребления алкоголя:
• Терапевт доводит до сознания пациента мысль,
что поскольку жизнь не стоит на месте, то и нормы алкоголя необходимо
пересматривать в сторону уменьшения (норма потребления алкоголя
различна для людей различного возраста и социального статуса);
• Терапевту необходимо заручиться согласием пациента
подкорректировать норму потребления алкоголя — «чтобы стать
как все», терапевт выступает в роли старшего — опытного
партнёра, который знает конструктивные четкие шаги «возвращения в
норму»;
• Терапия должна быть без «высоких материй»
с четкой конструктивной программой, в которой заранее однозначно оговорены
все необходимые новые нормативные условия потребления алкоголя, желательно
с ведением дневника:
° когда — «значимые даты»;
° с кем — «конкретные участники компании»;
° где — место употребления алкоголя;
° для чего — детальное прогнозирование окончания
застолья;
° что — качество алкогольного напитка;
° сколько — однозначное четкое количество.
Пациенту объясняется, что если его компания уважает, то никто
лишнего ему не предложит, а если предложат — надо менять компанию.
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕУДАЧНОЙ ТЕРАПИИ:
1. Пациент не воспринимает терапевта как партнёра:
• Гендерные различия — «Бабе мужика
не понять»;
• Возрастной диссонанс — «Яйца курицу
не учат» или «Это уже в вашем возрасте, доктор, двести
грамм с утра и без закуски — смерть, а для меня — рабочая
доза»;
• Социальный диссонанс — агрессия со стороны
пациента как реакция на надменное менторское отношением терапевта
— «Нацепил белый халат и думаешь, что можешь учить, как
мне жить?!»;
• Индивидуальный когнитивный диссонанс —
пренебрежительно-неуважительное отношение к терапевту из-за его
излишней опеки — «Ну что ты, доктор, можешь понимать
в жизни, ни опасностям в глаза не смотрел, и ничего тяжелее ручки
в руках не держал?!».
2. Не удалось доказать пациенту, что он пьёт «не
как все» — больше своих значимых знакомых, и хуже
справляется со своей деятельностью относительно их. Не удается
найти конкретных значимых примеров из жизни пациента, снижения
его функционирования.
3. Программа понижения дозы потребления алкоголя
недостаточно четкая — нет конкретных цифр, дат и результатов
восстановления утраченных функций — у пациента нет ощущения
положительных изменений в жизни из-за снижения потребления алкоголя.
(!!!) В случае диагностики алкоголизма у «Садовников»
для успешного процесса реабилитации любое употребление алкоголя
должно быть исключено.
Для «ГОРШКОВ»–ГИПЕРСТЕНИКОВ, бытовых пьяниц/алкоголиков,
врач выступает в роли поводыря-защитника.
Алкоголизм «ГОРШКОВ» — явление более редкое,
чем у других психотипов. Само по себе злоупотребление
«ГОРШКАМИ» алкоголя может быть продиктовано:
• В подростковом возрасте, для мальчиков, —
это вариант социального самоутверждения, с демонстрацией собственной
маскулиности.
• В зрелом возрасте — вариант аутодеструктивного
поведения на фоне депрессии.
• Побочный эффект частого межличностного общения,
сопряженного с застольем и традиционным употреблением спиртных
напитков.
Пьянство «ГОРШКОВ» — скорее всего, будет
винно-пивным — «много пить, много есть, много
говорить».
1. Самопрезентация терапевтом себя и своего терапевтического
кредо относительно пациента:
• Терапевт, максимально эмпатичен, используя принцип
«резонанса камертона» выступает в роли «доктора
Айболита» — всё выслушает, понимает и сопереживает.
• Терапевт выражает понимание, что питьё является
демонстрацией активной жизненной позиции пациента.
• Терапевт, на начальном этапе терапии, не подвергает
критике ошибочность суждений пациента, таких как важность питейных
традиций и значимость социальной роли пациента в ней.
2. «ЗЕРКАЛО СИТУАЦИИ» для «ГОРШКОВ»
— терапевт доводит до сознания пациента мысль:
• Систематическое употребление алкоголя как часть
ритуала социального признания является лишь иллюзорным решением его
проблемы заниженной самооценки и даже подчеркивает наличие этой проблемы,
терапевт предлагает решать САМУ ПРОБЛЕМУ.
• Терапевт объясняет пациенту, что он может себе
позволить не пить — его социальный статус СУЩЕСТВЕННО не понизиться.
• Алкогольная зависимость, как цена за принадлежность
к конкретной социальной группе, слишком высока.
• Терапевт делает акцент на ощущении пациентом
социальной и физической незащищенности при злоупотреблении алкоголем,
а также возможных последствий в виде конфликтных ситуаций в семье, на
работе и с законом.
3. Терапия при алкоголизме «ГОРШКОВ»
— терапевт всячески выказывает уважение к пациенту, тем
самым способствует повышению его социального статуса в его
собственных глазах. Так как для таких пациентов очень важен статус
самого терапевта, который ими занимается, терапевт должен предоставить
пациенту актуальную информацию о своей профессиональной деятельности
— рассказать о своем опыте работы, подробности случаев успешного
лечения пациентов и пр., об «особом научном подходе в решении
проблем такого пациента». Важно помнить, что авторитет терапевта
повышает статус пациента в его глазах и способствует росту самоуважения.
Через предоставление терапевтом возможности «нести
свет трезвости остальным алкоголикам» — у пациента
отпадает необходимость в саморазрушении себя алкоголем.
Терапевт, социально опекая «ГОРШКА» — алкоголика,
помогает ему выстроить максимально объективную шкалу собственных
возможностей и достижений. Вместе с тем, терапевту следует опасаться
проявлять гиперопеку, так как она может спровоцировать злоупотребление
алкоголем, как следствие субъективного ощущения пациентом
собственной несостоятельности.
Терапевт вместе с пациентом, в виде «ролевой игры»,
должны заранее подобрать пациенту его новый социальный статус на
вечеринке, который позволит пациенту воздержаться от чрезмерного
потребления алкоголя — «спортсмен», «за рулём»,
«тамада», «распорядитель вечеринки»,
«охранник», в крайнем случае — нежелательный
вынужденный статус «больной».
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕУДАЧНОЙ ТЕРАПИИ:
1. Психотерапевт не вызвал доверия у пациента из-за
сомнений в искренности желания помочь ему.
2. Терапевту не удалость доказать пациенту, что иллюзия
его псевдосоциализации видна окружающим, а упорство с которым пациент
цепляется за алкогольную компанию, показывает, насколько тот не уверен
в себе.
3. Терапевту не удалось найти в пациенте социально значимые
качества, которые смогли сделать потребление алкоголя в компании лишним.
Терапевту не удалось подыскать пациенту новый социально значимый имидж,
мало сочетающийся с употреблением алкоголя.
ТРЕТИЙ ЭТАП
Индивидуальный подбор методов психотерапевтической коррекции с
учетом психоконституционального типа пациента.
Ключевой лозунг реабилитации
Все три психотипа — АСТЕНИК, НОРМОСТЕНИК и ГИПЕРСТЕНИК в рамках
психотерапии должны заниматься и спортом, и арт-терапией, и трудотерапией,
но с учетом особенностей, характерных для их психоконституционального типа.
Психотерапия через физическую активность
Психотерапия через эстетическую реализацию
Психотерапия через интеллектуальную реализацию
Выводы
На основании многолетних наблюдений за пациентами,
злоупотребляющими алкоголем, как в условиях стационара, так
и катамнестических данных после выписки, наиболее успешной
и стойкой реабилитация и ресоциализация была у лиц
гиперстенического телосложения («Горшки»). У лиц
астенической конституции («Цветки») частота
«алкогольных срывов» коррелировала с повышенным
психо-эмоциональным напряжением, как правило, связанным с
отсутствием ожидаемой позитивной реакции со стороны окружающих
«на их успехи и достижения, а также право на индивидуальную
исключительность». Наибольшую трудность, на наш взгляд,
представляют нормостеники («Садовники») из-за ригидных
личностных установок на употребление алкоголя.
Мы считаем, что использование в клинической практике учения о
психоконституциональных различиях и темпераментах может существенно
помочь в индивидуальном подходе к пациенту и выборе оптимального
метода или направления нелекарственной коррекции и психотерапии.
По существу, аналогичную точку зрения разделяет известный психотерапевт
Ирвин Ялом. Он также считает, что психотерапию следует строить не
ортодоксально на определенной конкретной теории, а на взаимоотношениях,
поэтому нужно создавать новую психотерапию для каждого нового пациента.
Иными словами, психотерапевт должен креативно подходить к созданию
новой терапии для каждого пациента, избегая любой техники, которая
представляет собой жестко регламентированный порядок действий,
поскольку попытки такой стандартизации отдаляют психотерапию от
реальной действительности и поэтому делают ее менее эффективной [14].
Использование на практике понятия «Акциональный голод»,
т.е. врожденную потребность человека в самореализации и развитии,
понимание этого, позволяет разрушить сформировавшуюся
«квазипотребность» и трансформировать ее так
называемую «реабилитационную цепочку»:
Homo Сonsumens — Homo Abutens — Homo Agens —
Homo Creans
Человек Потребляющий — Человек Злоупотребляющий —
Человек, действующий активно — Человек Творящий
Мы так же считаем, что основным достоинством нашей рабочей модели
является простота ее использования в повседневной клинической практике.
Литература
1. Ананьев В.А. Человек как психосоматическая система
// Валеология человека. – Т. 1. – СПб., 1996.
2. Борохов А.Д., Исаев Д.Д. Роль социально-психологических
факторов в формировании пристрастия к алкоголю и наркотическим
веществам у подростков мужского пола // Психологические исследования и
психотерапия в наркологии. – Л.: Изд-во Ленингр. психоневрологического
института», 1989. – С. 88-93.
3. Борохов А.Д., Борохов Д.З. Клиническое и
социально-психологическое значение татуировок у больных наркоманией
и алкоголизмом (транскультуральное лонгитудинальное исследование).
– Наркология. – 2010. – № 10. – С. 59-65.
4. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. –
М., 19894.
5. Бурно М.Е. Трудный характер и пьянство. – Киев,
1990.
6. Вайндрух Ф.А., Смирнова Н.С. Некоторые итоги
изучения проблемы «Телосложение и болезни»: обзор //
Вопросы антропологии. – 1972. – Вып. 42. –
С. 137-156.
7. Вайндрух Ф.А., Назаров К.Н. Конституция и психозы.
Телосложение и психозы: обзор литературы // Журнал
невропатологии и психиатрии. – 1973 а. – Вып. 1.
– С. 140-148.
8. Гасан-Заде Н.Ю. Скорость формирования алкоголизма в
зависимости от ряда психоконституциональных особенностей // Вопросы
наркологии. – 1999. – № 3. – С. 35-38.
9. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика,
динамика, систематика: избран. труды. – М.: Медицина, 1964.
– С. 116-252.
10. Голенков А.В., Биктагирова Д.Р. Использование
художественных фильмов в преподавании наркологии. – Наркология.
– 2012. – № 4. – С. 36-42.
11. Дюрвиль Г., Дюрвиль А. Чтение по лицу характера,
темперамента и болезненных предрасположений. – М., 1926.
12. Зайченко А.А. Связь индивидуально-психологических
особенностей человека с телосложением и дерматоглификой //
Экспериментальная психология в России: Традиции и перспективы. –
C. 666-670.
13. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М.,
ЭКСМО. – 411 с.
14. Клусман Р. Справочник по психотерапии. – СПб.: Питер,
2004. – 367 с.
15. Карвасарский Б.Д. Учебник по психотерапии. – СПб. Питер,
2007.
16. Корнетов Н.А. Учение о конституциях и
клинико-антропологические исследования в психиатрии: обзор. – Мед.
реферат. журнал. – Разд. ХIV. – 1986. – № 8.
– С. 1-8.
17. Корнетов Н.А., Губерник В.Я., Самохвалов В.П.
Возрастной патоморфоз темпа прогредиентности алкоголизма у больных,
перенесших алкогольный делирий // Журнал невропатол. и психиатрии им.
С.С. Корсакова. – 1985. – № 2. –
С. 259-262.
18. Корнетов Н.А. Клиническая антропология: от дифференциации
к интеграции в медицине: передовая статья // Сиб. мед. журнал.
– 1997. – № 3-4. – С. 5-13.
19. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине.
– Прага: Авиценум, 1983. – 405 с.
20. Кречмер Э. Строение тела и характер. –
М.: ЭКСМО, 2000. – 336 с.
21. Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб.: Речь, 2002.
– 288 c.
22. Лазурский А.Ф. Классификация личностей. Психология
индивидуальных различий: хрестоматия / под ред. Ю.Б. Гиппенрейтер,
В.Я. Романова. – М.: ЧеРо, 2000. – 776 с.
– C. 23.
23. Лернер В., Вицтум Э. Гений и безумие. – Израиль, 2011.
– 392 с.
24. Столяров А.В., Борохов А.Д., Жаманбаев Е.К.,
Бедильбаева Г. Алкоголь как провоцирующий фактор суицидальных действий
// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –
1990. – № 2. – С. 55-58.
25. Ayd F.J. Lexicon of psychiatry, neurology, and
the neurosciences. – Williams and Wilkins. – Baltimore, 1995.
– 741 p.
26. Blankfield A. Grief and alcohol // Am. J. Drug
Alcohol Abuse. – 1983. – 9(4). – Р. 435-446.
27. Bowlby J., Attachment and loss. – Vol 3:
Loss, sadness and depression. – New York: Basic Books, 1980.
28. Engel G.L. Clinical application of the biopsychosocial
model // Am. J. Psychiatry. – 137:535, 1980.
29. Holmes T. Life situations, emotions and disease.
Psychosom. – Med., 1978. – Vol. 19. – P. 747-754.
30. Horowits M.J. Depression after death of spouse // Am. J.
Psychiatry. – 1992. – Vol. 149(4). – P. 579-580.
31. Horowitz M.J., Siegel B., Holen A., Bonanno G.A.,
Milbrath C., and Stinson C.H. Diagnostic criteria for complicated
grief disorder // Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154(7).
– P. 904-910.
32. Kim K., Jacobs S., Pathologic grief and its relationship
to other psychiatric disorders // J. Affective Disorders. – 1991. –
Vol. 21(4). – P. 257-263.
33. Kubler-Ross E. On Death and Dying. – New York:
Macmillan, 1969.
34. Roy A, DeJong J, Lamparski D, George T, Linnoila
M. Depression among alcoholics. Relationship to clinical and cerebrospinal
fluid variables // Arch. Gen. Psychiatry. – 1991. –
May, Vol. 48(5). – P. 428 – 432.
35. York J.L. Progression of alcohol consumption across the
drinking career in alcoholics and social drinkers // J. Stud. Alcohol.
– 1995. – May, Vol. 56(3). – P. 328-336.
Ссылка для цитирования
УДК 615.851:616.89-008.441.13-036.868
Борохов Б.Д., Борохов А.Д. Использование психоконституционального подхода в
психотерапевтической практике для реабилитации больных алкоголизмом [Электронный ресурс] //
Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 1 (18).
– URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|