В.И. Гарбузов

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Планы редакции
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год

Психологический анализ взаимодействия врач—пациент
в педиатрии

Конева Е.В., Солондаев В.К. (Ярославль)

 

 

Конева Елена Витальевна

Елена Витальевна Конева

–  кандидат психологических наук, доцент, кафедра общей психологии Ярославского государственного университета имени П.Г. Демидова.

E-mail: ev-kon@yandex.ru

Солондаев Владимир Константинович

Владимир Константинович Солондаев

–  кандидат психологических наук, доцент, кафедра общей психологии Ярославского государственного университета имени П.Г. Демидова.

E-mail: solond@yandex.ru

 

Аннотация. Сложность современного здравоохранения определяет необходимость исследования взаимодействия врач—больной в педиатрической службе. Авторы поставили своей целью анализ имеющихся исследований и формулировку научной проблемы для определения направлений дальнейших исследований. Литературный анализ в электронной библиографической системе eLIBRARY.RU показал отсутствие отечественных психологических исследований взаимодействия врач—родитель—пациент. Существуют исследования правовых и деонтологических аспектов темы. По результатам анализа отечественных и зарубежных данных предложена психологическая модель процесса взаимодействия врач-родитель-пациент. Также в статье обсуждаются результаты собственного исследования на выборке 60 матерей и 30 педиатров. Результаты проведенного исследования показали психологическую асимметрию субъективных представлений о ситуации взаимодействия у врачей и родителей. Описанная асимметрия рассматривается как эмпирическое подтверждение модели. С точки зрения авторов оптимизация взаимодействия врач—родитель—пациент в педиатрии не может основываться лишь на медицинской интерпретации проблем родителей и ребенка. По итогам анализа содержательно определены перспективы дальнейших исследований взаимодействия врач—родитель—пациент при помощи экспериментальных моделей ситуации.

Ключевые слова: взаимодействие врач—пациент, ребенок-пациент, родители ребенка-пациента, принятие решений пациентом, педиатрическая служба.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Исследование выполнено при поддержке РГНФ, проект 13–06–00277.

 

В настоящей статье авторы ставят перед собой задачи постановки научной проблемы и предварительной характеристики взаимодействия врач-пациент в педиатрической службе здравоохранения, а также эмпирического подтверждения сформулированных положений.

Постановка проблемы определяется следующими моментами.

Во-первых, здравоохранение достаточно точно соответствует общему социологическому пониманию социального института, сформулированному Дэвидом и Джулией Джери [8]. Авторы указывают два интересующих нас момента: отнесенность к образованиям, охватывающим большие массы людей, чье поведение управляется нормами и ролями; социальный институт предполагает установленный порядок правил и стандартизированных моделей поведения. При этом социальный институт здравоохранения «имеет дело» с весьма сложным медико-биологическим объектом, важнейшей характеристикой которого, по мнению В.С. Стёпина, является «человекоразмерность» — природным комплексом, в который включен в качестве компонента сам человек [25, стр. 284]. Важно, что указанными свойствами обладает не медицина как наука, а здравоохранение как социальный институт, хотя сама организация здравоохранения является предметом медицины как науки. Следовательно, психологический анализ взаимодействия врач—пациент вообще и, в частности, в педиатрической службе здравоохранения, имеет не только очевидную практическую, но и научную значимость как в контексте медицинской психологии, так и в более широком контексте — системного подхода, психологии деятельности, психологии принятия решений и др. Б.Ф. Ломов достаточно давно писал, что, кроме собственно медико-психологических, «в организации медицинского обслуживания возникают также социально-психологические проблемы (например, общение врача и пациента), психолого-педагогические (например, пропаганда медицинских знаний), инженерно-психологические (например, согласование медицинской техники с психологическими свойствами человека) и др.» [14, стр. 33].

Во-вторых, функционирование социальных институтов регулируется правовыми нормами. В правовом контексте для взаимодействия врач—пациент решающее значение имеет законодательно закрепленный в России принцип добровольного информированного согласия на медицинскую помощь и право на отказ от медицинской помощи [17]. Согласие либо отказ в юридическом плане выступают как действия. В этой связи психологически корректно говорить именно о взаимодействии врач—пациент в достаточно строгом психологическом понимании взаимодействия, а не о получении либо оказании медицинской помощи. Это подтверждается анализом различных исследований [3; 6; 7; 11; 26; 29; 31; 33; 35; 37; 39]. В медицинской психологии для описания интересующей нас ситуации также используется термин общение с акцентом на интерактивном компоненте [4; 19; 29], в экономике — взаимоотношения субъектов рынка медицинских услуг [2]. Мы будем использовать термин взаимодействие, который акцентирует активность обеих сторон. Кроме того, в общем случае взаимодействие предполагает не только субъектов, но и объект или предмет взаимодействия. В рассматриваемом случае — это состояние здоровья ребенка. Специфика педиатрии заключается в том, что юридический субъект обращения за медицинской помощью — родители (законные представители) ребенка—пациента. Во «взрослой» медицине субъект обращения — сам пациент, что существенно меняет дело, хотя, как показывает работа E.J. Emanuel [34], и в этом случае такое согласие — весьма непростой феномен. Мы имеем в виду «общий случай» обращения за медицинской помощью, абстрагируясь от возможных ситуаций неспособности выразить согласие и медицинской помощи по жизненным показаниям. К счастью, такие ситуации относительно редки и существуют способы их разрешения — перевода в ситуации добровольного информированного согласия.

В-третьих, здравоохранение — эволюционирующий социальный институт. В работе М. Фуко [30] показано, что в разное время в одной стране здравоохранение различается не только организационно, но строится на весьма разных содержательных основаниях. Работы А.Г. Вишневского с соавторами [20], Е.И. Кириленко [10] показывают, что в одно время в разных странах существуют системы здравоохранения, имеющие различную структуру и эффективность. Проведенный А.В. Мазуриным и И.М. Воронцовым [15] анализ отечественного подхода к медицинской помощи детям показывает специфику отечественной педиатрии и в научно-медицинском, и в организационном плане. Основная содержательная особенность педиатрии — неразрывное сочетание медицины здоровья и медицины болезней. В организационном плане отечественная педиатрия представляет собой самостоятельную службу, начиная с первичного звена медицинской помощи. Судя по данным многих работ [1; 10; 11; 15; 20; 23; 30; 33; 35; 39], отечественная педиатрическая служба — важная отличительная черта социального института российского здравоохранения в его современном состоянии, возможно — уникальная особенность отечественной модели организации здравоохранения.

Перечисленные три момента дают основания считать, что исследование психологических механизмов взаимодействия врач—пациент в общем, т.е. безотносительно к педиатрии либо медицине взрослых пока невозможно. Для обобщения такого уровня необходимо достаточно полное описание двух основных эмпирически существующих вариантов взаимодействия. Такие описания должны быть получены в разных системах здравоохранения.

В отечественных исследованиях достаточно широко представлен анализ взаимодействия врач-больной во взрослой клинике. Тем не менее, по мнению Л.П. Урванцева, проблема пока далека от своего решения: «…на эту тему написано так много и, казалось бы, так убедительно, что навряд ли можно что-то добавить. Парадокс, однако, заключается в следующем: все эти высказывания, рекомендации и наставления плохо внедряются в практику и до сих пор мало помогают соматическим больным. Трудно и медленно идет и внедрение психологической культуры в сознание врачей» [29, с. 5]. К аналогичному выводу приходят и авторы руководства под редакцией М. Перре и У. Бауманна, приходящие к выводу о том, что правилом, а не исключением оказывается ситуация, когда связь между психологическими факторами и соматическими или психическими расстройствами, которую можно было бы специфически и однозначно доказать, сравнительно непрочна, поэтому клиническая психология должна взаимодействовать с другими отраслями психологической науки [11].

Применительно к педиатрии ситуация и в отечественной, и в зарубежной психологии складывается сравнительно хуже. Имеющиеся отечественные исследования [1, 26] в основном связаны с правовыми и организационными аспектами оказания медицинской помощи. Большое число работ медицинской тематики просто упоминают факт взаимодействия врач—пациент, далее не анализируя. В зарубежной литературе по теме шире представлены не столько правовые, сколько деонтологические аспекты, но разработанность вопросов в педиатрии сравнительно ниже, чем во «взрослой» медицине, что выводится в результате анализа текстов работ [31; 32; 33; 35; 37; 39]. Также недостаточная исследованность взаимодействия врач—пациент в педиатрии прямо признается E. Lipstein et al. [35] и в систематическом обзоре K.D. Wyatt et al. [39].

Поэтому, признавая высокую значимость других направлений исследования, для собственного эмпирического исследования авторы выбирают взаимодействие врач—пациент в педиатрической службе здравоохранения. Научная значимость выбранного направления определяется и тем, что здесь общее взаимодействие врач—больной представлено в такой частной форме, которая позволяет очень четко отделить когнитивные и эмоциональные механизмы взаимодействия от механизмов, связанных с влиянием болезни на психику, которые описаны даже на материале хирургической помощи [6].

Судя по имеющимся данным [1; 3; 7; 11; 26; 31; 33; 36; 37], взаимодействие врач—пациент в медицине и медицинской психологии понимается на основе неявного допущения рационализма обеих сторон, что отмечается А.Ш. Тхостовым и А.С. Нелюбиной [28]. Явная экспликация соответствующего допущения обнаружена нами у В.В. Болучевской с соавторами [4] и отражена на рисунке 1.

Таким образом, взаимодействие врач—пациент осуществляется согласно следующей схеме:

 

Рисунок 1. Схема взаимодействия врач—пациент по В.В. Болучевской, А.И. Павлюковой, Н.В. Сергеевой.

 

В рамках показанной схемы проблема оказывается общей для врача и пациента, что уже не совсем точно отражает ситуацию, как было показано, в частности, А.Ш. Тхостовым и А.С. Нелюбиной [28] Но ситуация, представленная на схеме, в принципе невозможна в педиатрии. Юридически и практически субъектом обращения за медицинской помощью является родитель, хотя сама помощь оказывается не родителю, а ребенку. Целостный пациент «взрослой» медицины в педиатрии как бы «распределяется» между двумя физически несовпадающими субъектами, каждый из которых имеет собственную психику. Взаимодействие в цепочке врач—проблема—пациент применительно к педиатрии опосредовано добровольным информированным согласием родителей (законных представителей) [17]. Юридически необходимо согласие обоих родителей, но в практике чаще всего интересы ребенка представляет только один и обычно это не вызывает серьезных затруднений.

Таким образом, цепочка врач-проблема-пациент превращается в цепочку врач—родитель—проблема—пациент. Применительно к педиатрии мы не можем игнорировать взаимодействия пациент—проблема, пациент—родитель, родитель—проблема как игнорируется неопосредованное проблемой взаимодействие врач—пациент на рисунке 1. Следовательно, одномерная цепочка превращается, как минимум, в двумерную плоскую фигуру. На рисунке 2 мы схематически представили несколько этапов взаимодействия врач—родитель—ребенок. Схема была гипотетически сконструирована нами по материалам имеющихся в литературе и полученных нами ранее [24] данных для применения логической экспликации к определению основного конструкта исследования. Охарактеризуем основные этапы взаимодействия по нашей схеме.

Взаимодействие врач—родитель ребенка (пациента) психологически может быть описано в категории действия. В зарубежной литературе взаимодействие врач—пациент часто интерпретируется в контексте принятия решений, в том числе, совместного принятия решений (shared decision making) [33; 34; 35; 36; 37; 39]. Такое понимание вполне согласуется как с трактовкой принятия решения, предложенной А.В. Карповым [9], так и нашей трактовкой взаимодействия как решения практической задачи [12; 22]. Следовательно, взаимодействие характеризуется осознанностью и целенаправленностью. Со стороны врача действие очевидно включено в профессиональную трудовую деятельность [9; 12; 22]. Со стороны родителя вопрос о более широком контексте в настоящее время не определен, поэтому мы говорим лишь о действии. Не существенно от кого исходит инициатива в начале контакта. Врач может сам прийти к родителю (патронаж новорождённых) или родитель приходит к врачу для профилактического осмотра. Но без осознаваемой родителем цели взаимодействия (получить справку для школы, решить проблему со здоровьем) взаимодействие просто не состоится. Возникновение цели взаимодействия у родителя отражено на рисунке 2 как этап a).

 

 

Рисунок 2. Схема взаимодействия врач—пациент в педиатрической службе здравоохранения на разных этапах обращения.

 

На этапе a) несущественно, у кого возникла проблема и в чем именно она заключается. Постановка цели для обращения к врачу возможна, например, как в том случае, когда родитель обеспокоен темпами роста подростка, так и в том случае, когда сам подросток обеспокоен вегетативными дисфункциями.

На этапе b) происходит собственно обращение за медицинской помощью. Юридически и практически именно родитель является субъектом обращения, поэтому взаимодействие врача вначале происходит только с родителем. Завершение этапа b) — получение добровольного информированного согласия родителя на работу с ребенком.

На этапе c) происходит сбор информации и построение мыслительной задачи у врача. Психологическим итогом данного этапа является такая интерпретация проблемы, которая не только объективно правильна в свете научных представлений современной медицины, но и учитывает ее понимание родителем и ребенком. Поскольку именно проблема является осознаваемым предметом или внешним поводом взаимодействия, существенные различия в ее понимании создадут напряжение и станут психологической предпосылкой к взаимным претензиям взаимодействующих субъектов. Заметим, забегая вперед, что полное согласование понимания проблемы тремя весьма разными субъектами взаимодействия вообще маловероятно, следует рассчитывать лишь на некоторый функционально достаточный для продолжения взаимодействия уровень согласованного понимания. Понимание проблемы врачом, как было показано нами [22], может искажаться (с позиции медицины) в связи с необходимостью учесть понимание даже только родителя. Тем более сложным становится взаимодействие с активным участием и родителя, и ребенка.

На этапе d) врач работает уже с проблемой. Мы были бы готовы готовы полностью согласиться с призывом М.Я. Мудрова «лечить не болезнь, а больного», но в этом случае единственным критерием объективной оценки (для органов управления здравоохранением, страховой компании, прокуратуры и др.) станет субъективная удовлетворенность родителя и ребенка, поскольку нет и не может быть двух совершенно одинаковых больных. Видимо «лечить больного» врач может и должен на предыдущих этапах b) и c), а на завершающем этапе взаимодействия его задача заключается в получении максимально объективированного и обоснованного именно с медицинской точки зрения результата, т. е. в «лечении болезни», хотя бы эта болезнь и была абстракцией, существующей лишь в медицинской науке. Заметим, что объективное изменение некоторой реальности — «того, что стало проблемой» для родителя и ребенка неизбежно в какой-то мере затронет и родителя, и ребенка, и их взаимодействие. Таким образом «лечение болезни» вполне может стать не только объективным, но и субъективным завершением ситуации обращения за медицинской помощью, начавшейся на этапе a) не с объективной оценки здоровья, а с субъективной проблемы ребенок—родитель.

Предложенную гипотетическую схему мы планируем уточнять при обработке и интерпретации эмпирических данных.

Прежде, чем перейти к описанию дизайна эмпирического исследования, следует описать сложности, с которыми столкнулись авторы при его проведении.

Поскольку взаимодействие врач—родитель—ребенок происходит не одномоментно, а в несколько этапов, оно может быть описано как развитие ситуации взаимодействия трех субъектов. Но ранее полученные результаты показывали, что при всей сложности психологической структуры ситуации [5; 13; 27] ранее мы получили данные [24], позволяющие считать, что ребенок «выпадает» из ситуации взаимодействия, поскольку взаимодействие описывается родителями, скорее, не как взаимодействие врач—родитель—ребенок, а как взаимодействие врач—родитель. Само по себе это не вызывает сложностей, нами показано, что это явление вполне объяснимо и в рамках теории рефлексии [22] и с позиций системного подхода [23]. Однако в проведении исследования этот момент создал серьезные затруднения.

Наиболее обоснованной в таком случае представлялась попытка «встречного» исследования взаимодействия в диадах врач—родитель, врач—ребенок, ребенок—родитель. Мы имеем в виду исследование ситуаций проблемности, возникающих у врачей, у родителей, у детей с последующим сопоставлением отражения ситуации тремя субъектами. Очевидно, что сбор таких материалов не происходит быстро и требует идентификации участников с использованием информации, относящейся законодательством к категории персональных данных [16]. Но, к удивлению авторов, использование персональных данных участников на законных основаниях оказалось невозможно. Дело в том, что законодательство о персональных данных относит обработку данных о состоянии здоровья к научным исследованиям в области медицины. При этом ни действующее законодательство о медицине [17], ни действующие правила клинической практики [18] не предполагают проведения медико-психологических исследований как таковых. Законодательство и правила клинической практики не предполагают никаких других исследований в медицине, кроме исследований лекарственных препаратов. В существующем правовом вакууме авторы по этическим соображениями не могли своими действиями увеличить риск применения любых негативных санкций по отношению к администрации лечебных учреждений, на базе которых проводился сбор материалов и сотрудникам, принимавшим участие в исследовании.

Описанные обстоятельства заставили нас отказаться от «встречного» исследования взаимодействия и, в строгом соответствии с законодательством, проводить исследование обезличенных ситуаций взаимодействия в двух группах — врачей и родителей. Группа детей на данном этапе не исследовалась. Ввиду неизвестных особенностей ситуаций взаимодействия врач—родитель мы не имели оснований выделять какую-то одну возрастную группу, а исследование по единой схеме даже в интервале от 5 до 18 лет нереализуемо из-за очевидной разнородности выборки.

Выборка исследования — 60 матерей, имеющих детей в возрасте от 1 до 10 лет и 30 врачей-педиатров, работающих в соответствующих учреждениях здравоохране-ния не менее пяти лет.

Методика исследования ситуаций проблемности подробно описана в монографии [12]. В данном случае задание для испытуемых было модифицировано по данным пилотажного исследования. Испытуемым предлагалось вспомнить и описать конкретные ситуации, возникавшие при оказании медицинской помощи (педиатры) и при обращении за медицинской помощью (родители). Педиатрам предлагался следующий список ситуаций: сложная ситуация; та, которую долго помнили; успешно разрешенная ситуация; необычная ситуация; неожиданная, но успешно разрешенная ситуация. Родителям предлагалось описать как можно больше ситуаций — успешного (по собственной оценке) и неуспешного обращения за медицинской помощью.

Приведем примеры ситуаций в группе педиатров (всего было получено 80 описаний ситуаций):

1)   У ребенка приступ бронхиальной астмы. Отношение родителей было не очень хорошее, они не понимали тяжести состояния. Скорую вызывала, сидела, родителей убеждала.

2)   Иду однажды в магазин, встретила мамочку со своего участка, спросила ее про ребенка. Она ответила: «Да все хорошо, он спит уже третий день». Я удивилась, как это спит третий день? Пошли мы с ней домой, мальчик 5 лет. У него была сыпь. Я поставила диагноз: менингококковая инфекция. С подозрением на менингококковую инфекцию отправила ребенка на обследование. Потом мне позвонили, сказали: «какой диагноз завернула, а ведь верный оказался». Ребенка вылечили. Верный диагноз оказался.

3)   На всю жизнь запомнился случай. Настроил потом на более внимательное отношение. Ребеночек, 4 года. Никому не говорил, что болит живот. Я сама увидела. Зашла, все дети играют, а он как-то прилег так… Оказался разлитой аппендицит. Жалобы жалобами, но ребенка нужно смотреть, порасспросить. Неприятный случай. Ребенка долго потом лечили.

4)   Один ребенок, не могу пару лет разобраться. К нескольким специалистам они ездили. Сыпь на теле. Литературу покупала… Это камень преткновения. Ни во что не укладывается. И в Ярославле были, и в Москве были. Сыпь есть, проблема есть, диагноза нет.

5)   Ну, просто двухнедельного ребенка в стационар положила. У него на ладошке выскочили пузырьки. Мне показалось подозрительным, и я его на стационар отправила. А оказалось &ьdash; герпес. Потом развился в герпесный менингит. Но уже в стационаре. Не представляю, чтобы с ним было, если б это дома произошло. Хорошо, что в стационар отправила.

6)   Был у нас мальчик один, у него ноги все в сыпи. Осмотрели, посоветовались, похоже на геморрагическую сыпь. А нас все учили, что подобные проявления всегда очень серьезны. Позвонили даже в лабораторию, там сказали, чтобы срочно госпитализировали. Я его в стационар только положила, а он и говорит: «А можно я в лес схожу?» Оказалось, он уже с утра в лес ходил — за ягодами — понатыкал веткой еловой по ногам. На сыпь похоже, а причина — ерундовая.

Примеры ситуаций в группе родителей (всего было получено 134 описания ситуации):

1)   Ребенок у меня спал крайне мало: за каждые 2 часа бодрствования на сон, а точнее это будет назвать забытье, приходилось от 5 до 7 минут. И так продолжалось 14 суток. В детской поликлинике педиатр на мои слова опять же отмахнулась, считая, что все мамочки не высыпаются. Видимо решив, что это шутки у меня такие! Только через 3 месяца, когда мой ребенок стал спать уже от 2 ч. 20 мин. до 2 ч. 50 мин. в сутки, я смогла добиться направления к неврологу. Лечимся до сих пор.

2)   Мы по врачам не ходим, так как я не могу себе этого позволить из-за состояния дочери. Бывает, даже приходится звонить врачу домой, участковому. Она к этому спокойно относится, с пониманием. Обычно они и не настаивают на своих назначениях. В поликлинике меня уже знают в лицо. Я только за справками захожу, если надо. Они выписывают. Я бы может и рада высидеть очередь, зайти послушать советы, но нам это недоступно. В моем случае врачи и их отношение меня полностью устраивают.

3)   Типичная ситуация — открывается мед. карта на чистой странице, пишется диагноз и стандартное лечение из справочника. И ребенку зачастую не ставится правильный диагноз, чтобы не портить статистику. Это я испытала на своих детях, когда нам не поставили диагноз скарлатина при всех явных признаках.

4)   Иногда я не согласна со всеми рекомендациями врача и исполняю только те, которые считаю более важными. Также могу, не согласившись с мнением одного специалиста, повторно записаться на прием к другому с той же проблемой.

5)   Не понравилось поверхностное обследование во время 1—2 года жизни ребенка. Кажется, что все в карте пишется по шаблону. Нас упустили по двум проблемам. Мы поздно заговорили, в 4 года. И не смогли назначить своевременное правильное лечение при раздражении кожи — в итоге у нас вирусный паппиломатоз и теперь необходимо очень болезненно выжигать все эти наросты. То, что назначал врач — не помогало.

6)   Чаще всего детские врачи все-таки добрые, отзывчивые люди, любящие детей. Часто получается так, что одни врачи не любят долго долечивать детей и выписывают в сад, а другие, наоборот, держат долго, очень долго. Слишком разные подходы, а как правильно делать — мама не знает. А врачи не любят отвечать на вопросы мам подробно, говорят, что это Вам не нужно. А маме как раз и надо все знать подробно, ведь это ее ребенок!

Описанные в двух группах ситуации оказались, как мы видим, весьма разнородными по содержанию. В этой связи возник вопрос об основаниях их сравнения. Исследования психологии ситуации [5; 13; 27] позволили выделить общих три параметра сравнения:

•   Временные характеристики (завершенная — продолжающаяся в психологическом времени). Ситуация 6 в группе врачей завершенная, ситуация 4 в группе педиатров и 6 в группе родителей — продолжающиеся.

•   Обобщенность (конкретное — обобщенное описание). Заметим, что в обеих группах испытуемые часто давали обобщенные описания, подразумевающие не одну ситуацию, а группу (описания 2—4, 6 в группе родителей), но при дальнейшем расспросе иногда могли привести несколько примеров конкретных ситуаций, похожих на описания 1 и 5 родителей и ситуации 1—6 в группе педиатров. Такие ситуации мы интерпретировали как обобщенные, фиксируя первоначальное описание. Если испытуемый не конкретизировал обобщенную ситуацию, она исключалась из дальнейшего анализа. Этим объясняется несоответствие числа полученных описаний числу испытуемых и задаваемых им вопросов.

•   Содержание (нозологическое описание — эмоциональное описание проблемы). Все ситуации в группе педиатров и ситуации 4, 5 в группе родителей — нозологическое описание, ситуации 2, 3, 6 в группе родителей — эмоциональное описание.

По трем выделенным параметрам различия между группами оценивались по точному критерию Фишера с помощью свободного статистического программного пакета R [38]. Различия оказались значимы:

Врачи чаще родителей используют нозологическое описание ситуации (на этапе d) предложенной нами схемы они «лечат болезнь», соответственно запоминая ситуацию), отношение шансов 92.50; p-value = 5.789e-15.

Врачи чаще родителей описывают конкретную, не обобщенную ситуацию (либо отказываются от ответа) — отношение шансов 4.30; p-value = 0.001. Это закономерно, поскольку для родителей ситуация взаимодействия на протяжении всех этапов структурируется относительно проблемы обыденно-практического плана в терминологии В.С. Стёпина [25].

Врачи чаще описывают законченные ситуации, а родители — продолжающиеся. Отношение шансов 7.78; p-value = 6.96e-06. Этот момент также объясним — для родителей обращение за медицинской помощью для ребенка включено в более широкий контекст, чем у врачей. Профессиональная трудовая деятельность врача имеет отчетливые границы, а воспитание ребенка — непрерывная экзистенциальная данность в течение всей совместной жизни родителей и ребенка. Однако «сворачивание» психологического времени имеет место в обеих группах — ситуации 4 в группе педиатров и 6 в группе родителей.

Подведем итоги и наметим перспективы дальнейших исследований.

Во-первых, по итогам теоретического анализа предложена модель процесса взаимодействия врач—родитель—пациент, характеризующая специфику взаимодействия врач—пациент в педиатрии. Предложенная модель позволяет соотносить интерпретации взаимодействия в различных теоретических контекстах.

Во-вторых, полученные нами результаты интерпретируемы в предложенной модели процесса взаимодействия, тем самым являясь ее первым эмпирическим подтверждением. Это позволяет рассчитывать на уточнение предложенной модели в ходе дальнейших исследований.

В-третьих, выявленная в дескриптивном исследовании асимметрия субъективного отражения взаимодействия педиатрами и родителями детей-пациентов указывает на сложность исследуемого феномена и необходимость использования в дальнейших исследованиях экспериментальных моделей взаимодействия с целью уточнения отдельных аспектов процесса.

Даже совершенно адекватная медицинская интерпретация проблем родителей и ребенка, судя по полученным результатам, не является достаточным основанием психологической оптимизации взаимодействия. Поэтому ближайшими задачами исследования мы считаем изучение оснований субъективного структурирования ситуации родителями, изучение способов разрешения ситуаций проблемности при взаимодействии и поиск факторов, усиливающих асимметрию субъективного отражения ситуации педиатрами и родителями.

Исследование субъективного отражения ситуации взаимодействия с врачом детьми-пациентами становится исследовательской задачей отдаленной перспективы по нескольким причинам. Объективно возможные основания формирования выборки столь разнообразны, а широта ситуаций взаимодействия врача с ребенком-пациентом так велика, что исследование детей-пациентов будет продуктивным лишь при достижении определенного уровня научного понимания психологических механизмов взаимодействия врач—родитель ребенка-пациента. Кроме того, влияние родителей на состояние ребенка-пациента столь значимо, что прояснение характера взаимодействия ребенка-пациента с врачом требует предварительного исследования взаимодействия в врачом родителей ребенка-пациента, юридически представляющих его интересы при обращении в педиатрическую службу здравоохранения.

 

Литература

1.   Абросимова М.Ю., Садыков М.М. Проблемы реализации принципа автономии пациента в амбулаторной педиатрической практике // Вопросы современной педиатрии. – 2007. – Т. 6. – № 4. – С. 7–11.

2.    Алексеев О.А. Специфика взаимоотношений субъектов рынка медицинских услуг в современной России // Вестник ТГУ, 2008. – Вып. 10 (66). – С. 187–194.  

3.   Биккинина Г.М., Исхаков Э.Р. Взаимоотношение врач-пациент при выработке совместного решения о дальнейшем лечении соматических болезней // Успехи  современного естествознания. – 2007. – № 1. – С. 52–52.

4.   Болучевская В.В., Павлюкова А.И., Сергеева Н.В. Общение врача: особенности профессионального взаимодействия. (Лекция 3) [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2011. – N 3(8). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 21.10.2013).

5.   Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Психология жизненных ситуаций: учебное пособие. – М.: Российское педагогическое агентство. – 1998. – 263 с.

6.   Влияние психологических факторов на результаты хирургического лечения болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника / Л.В. Джулай, А.Е. Симонович, Т.Ю. Ласовская [и др.] // Хирургия позвоночника. – 2004. – № 4. – C. 79–86.

7.   Данилов Д.С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) // Психиатрия и психофармакотерапия. –2008. – Т. 10. – № 1. – С. 13–20.

8.   Джери Д., Джери Дж. Большой толковый социологический словарь. А–О. – М.: Вече, 2001. – Т. 1. – 543  с.

9.   Карпов А.В. Общая психология субъективного выбора: структура, процесс, генезис. – М.: Институт психологии РАН; Ярославль: ЯрГУ. – 2000. – 328 с.

10.   Кириленко Е.И. Модели медицины в поликультурном мире // Человек. – 2011. – № 4. – С. 132–145.

11.   Клиническая психология / под ред. Майнрада Перре, Урса Баумана. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

12.   Конева Е.В. Мышление в профессиональном и жизненном опыте. – Ярославль: ЯрГУ,  2011. – 384 с.

13.   Левин К. Динамическая психология: избранные труды. – М.: Смысл, 2001. – 572 с.

14.   Ломов Б. Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. М.: Наука,  1984. – 445 с.

15.   Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант,  1999. – 924 с.

16.   О персональных данных: Федеральный закон РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от 23.07.2013) [Электронный ресурс]. – URL: www.consultant.ru (дата обращения: 21.10.2013).

17.   Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон РФ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 27.09.2013) [Электронный ресурс]. – URL: www.consultant.ru (дата обращения: 21.10.2013).

18.   Об утверждении правил клинической практики в российской федерации: приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 N 266 [Электронный ресурс]. – URL: www.consultant.ru (дата обращения: 21.10.2013).

19.   Психология общения. Энциклопедический словарь / под общ. ред. А.А. Бодалева. – М. Изд-во «Когито-Центр», 2011. – 600 с.

20.   Российское здравоохранение: как выйти из кризиса / А.Г. Вишневский, Я.И. Кузьминов, В.И. Шевский [и др.] // Доклад Государственного университета – Высшая школа экономики. – М.: Издательский дом ГУ ВШЭ [Электронный ресурс]. – URL: http://www.hse.ru/data/309/462/1237/Доклад_росс_здравоохранение_2006.pdf (дата обращения: 21.10.2013).

21.   Солондаев В. К. Дестабилизация субъекта в процессе рефлексии // Рефлексивные процессы и управление. –  2011. – Том 11. –  № 1–2. – С. 34–45.

22.   Солондаев В.К., Мозжухина Л.И. Управление выбором действий в комплексной ситуации // Пятая  международная конференция по когнитивной науке: тезисы  докладов  (Калининград, 18–24 июня  2012 г.). – Калининград, 2012. – С. 637–638.

23.    Солондаев В.К., Олендарь Н.В. Перинатальная психология в практическом здравоохранении: системный анализ [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 6(17). – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 21.10.2013).

24.    Солондаев В.К., Панина Ю.Ф. Анализ сюжетов взаимодействия врач–родители больного ребенка [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2009. – № 1 (1). – URL: http://www.mprj.ru (дата обращения: 21.10.2013).

25.   Степин В.С. Классика, неклассика, постнеклассика: критерии различения // Постнеклассика: философия, наука, культура. – СПб.: Мiръ, 2009. – С. 249–295.

26.   Сушич Е.С., Щелков С.А., Третьяк С.В. Врач – пациент – родственник: этика взаимопонимания // Биоэтика, 2012. – Т. 2. – № 10. – С. 37–44.

27.   Трифонова С.А. Общие закономерности процесса формирования ситуации (Глава 12) // Практическое мышление: теоретические проблемы и прикладные аспекты. – Ярославль: ЯрГУ, 2007. – C 344–368.

28.   Тхостов А.Ш., Нелюбина А.С. Соотношение рационального и иррационального в обычном сознании на примере представлений о болезни // Вестник Московского университета. Серия 14 Психология. – 2009. – № 1. – С. 32–38.  

29.   Урванцев Л. П. Психология соматического больного. М.: Институт психологии РАН; Институт Открытое общество; Ярославль : ЯрГУ. – 2000. – 167 с.

30.   Фуко М. Рождение клиники. М.: Смысл. 1998. 310 с.

31.   Arvidsson E., André M., Borgquist L., Andersson D., Carlsson P. Setting priorities in primary health care – on whose conditions? A questionnaire study // BMC Family Practice.  2012. 13–114.

32.   Berman's pediatric decision making (Fifth Edition)/ Edited by Lalit Bajaj  et al. Saint Louis. Mosby Inc. an affiliate of Elsevier Inc. – 2011. 807.

33.   Elwyn, G., Edwards, A. and Kinnersley, P. (1999), Shared decision-making in primary care: the neglected econd half of the consultation // British Journal of General Practice. issue 49: 477–482.

34.   Emanuel E.J. Undue inducement in clinical research in developing countries: is it a worry? The Lancet 2005; 366:336–340.

35.   Lipstein E.A., Brinkman W.B., Britto M.T. What is known about parents' treatment decisions? A narrative review of pediatric decision making. // Medical Decision Making. 2012. Mar-Apr. 32(2). 246–258.

36.   Murray E., Pollack L., White M., Lo B. Clinical decision-making: physicians' preferences and experiences // BMC Family Practice. 2007. 8–10.

37.   Psychology of decision making in legal, health care and science settings / Gloria R. Burthold, editor. New York. Nova Science Publishers Inc. 2007. 281.

38.   R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. Vienna. Austria. 2013. URL: http://www.R-project.org/.

39.   Wyatt K.D., Prutsky Lopez G., Domecq Garces J.P., Erwin P., Brinkman W.B., Montori V.M., LeBlanc A. Study protocol: a systematic review of pediatric shared decision making //Systematic Reviews. 2013. 2–48.

 

 

Ссылка для цитирования

Конева Е.В., Солондаев В.К. Психологический анализ взаимодействия врач—пациент в педиатрии [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 6 (23). – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  Р’ начало страницы Р’ начало страницы

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player