Врач и педагогика. Врачу приходится в ряде случаев сбли­жать свою работу с воспитанием и обучением. В истории меди­цины образовалась пограничная область, связывающая меди­цину с педагогикой. В нашей стране к этой области было при­влечено внимание ряда крупных ученых. Среди них должны быть в первую очередь названы В. М. Бехтерев, С. С. Корсаков, В. А. Гиляровский, А. С. Грибоедов, А. Ф. Лазурский, В. П. Ка­щенко. Список этот мог бы с полным основанием быть допол­нен рядом весьма видных врачей и педагогов.

В специальной врачебной деятельности – в психотерапии врачу важно быть знакомым с педагогической теорией и прак­тикой. Нередко ему приходится вести и собственно педагоги­ческую работу, обучая и воспитывая своих товарищей по рабо­те, а также, где это нужно, обучая и воспитывая больных, ведя санитарно-просветительную работу. Вся эта деятельность дол­жна вестись на высоком методическом уровне и опираться на достижения педагогики и психологии.

Нередко врачу приходится непосредственно участвовать в работе педагога с детьми, а также с родителями, которые ну­ждаются в знаниях в области обучения и воспитания здоровых и больных детей. Здесь роль врача, значение его работы весьма велики. Участие врача в педагогическом процессе нужно и ва­жно не только в специальных учреждениях для больных детей, но и в общей педагогической практике. Большое значение школьного врача, врача-психогигиениста в высших учебных за­ведениях и школах для взрослых не может вызвать сомнений.

Школьный врач среди других вопросов должен заниматься вопросами успеваемости и анализом причин неуспеваемости, вопросами целесообразной педагогической (а нередко и лечеб­ной) помощи отстающим и переводом некоторых из них в специальные школы, направлением нуждающихся в лечебные уч­реждения. Школьный врач должен своевременно улавливать намечающиеся психопатологические черты у отдельных уча­щихся и оказывать помощь таким детям. Он должен обеспе­чивать психогигиенические и психопрофилактические мероприя­тия в школе, работая здесь в тесном контакте с педагогом. В связи с этим очень важно, чтобы школьный врач был доста­точно компетентен в вопросах медицинской педагогики, меди­цинской и общей психологии, в вопросах психоневрологии. Врачу в этой работе может особенно помочь знакомство с тру­дами А. С. Макаренко. В школах для взрослых, в высших учеб­ных заведениях, да и во всей школьной сети врач должен быть ориентирован в области гигиены, умственного и физического труда, для чего также необходима педагогическая и психоло­гическая вооруженность.

Большое значение следует придавать участию врача в ор­ганизации просвещения и воспитания детей и подростков в об­ласти взаимоотношений полов и половой гигиены, в воспитании и упрочении правильного отношения к своему здоровью. Мы в этой области делаем еще несомненно мало. Немало людей тя­жело расплачивается за имеющееся еще пренебрежение к этой стороне деятельности врача. Неправильно построенные отноше­ния детей с родителями нередко отрицательно влияют на со­стояние психики ребенка, юноши или девушки, являются источ­ником конфликтов и психических травм. Здесь врач может во многом помочь детям, родителям, педагогам, обеспечив психо­гигиенические консультации по вопросам воспитания детей в семье.

Весьма значительна роль врача и психолога в воспитании и обучении детей и взрослых, которые требуют специализирован­ной педагогической работы с учетом имеющихся у них патоло­гических нарушений функций, где педагогический процесс есть одновременно этап и специальная задача лечебного процесса, где медицина и педагогика (в частности дефектология) объеди­нены наиболее тесно и органично. Эта область лечебной и педа­гогической работы обычно и получает название медицинской педагогики. Мы полагаем, что понятие медицинской педаго­гики должно быть шире, охватывая все формы работы врача по связи с педагогами в области обучения, воспитания, психоги­гиенической и педагогической пропаганды.

Медицинская педагогика в детских лечебных учреждениях и в специальных школах. Совместная с педагогом медико-педа­гогическая работа врача должна осуществляться в процессе ле­чения некоторых больных детей. Здесь имеются в виду дети, проходящие лечение с отрывом от школы, в специальных лечеб­ных учреждениях (непсихоневрологического профиля). Учеб­ная и воспитательная работа на период пребывания ребенка в лечебном учреждении служит задаче не допустить, по воз­можности, отставание ребенка в учебе. Но этим медико-педаго­гическая задача не исчерпывается.

Здесь важно не допустить образование у больного ребенка психопатологических черт личности под влиянием особых усло­вий временного отрыва его от здорового детского коллектива, не допустить, по возможности, задержки не только в приобре­тении знаний, но и в развитии личности, в предупреждении инфантилизма, т. е. особенностей, присущих более раннему воз­расту.

В некоторых медицинских учреждениях лечение по поводу соматических болезней требует мобилизации психической ак­тивности больных, и здесь врачу и педагогу необходимо учиты­вать психические особенности детей и воздействовать на их психику соответствующим образом, особенно при применении лечебных процедур или трудового режима. Если ребенку надо овладеть какими-либо компенсирующими устройствами, напри­мер протезами, или ортопедическим устройством, то здесь не­обходимо во всей полноте учитывать особенности его психики, М. С. Лебединский наблюдал детей, которые по своему снижен­ному интеллекту не могли использовать должным образом про­тезы или ортопедические приспособления без специальной ме­дико-педагогической помощи. В работе с «трудными» детьми, с подростками-правонарушителями проблемы воспитания и ле­чения тесно соприкасаются.

Особые задачи стоят перед врачом, психологом и педагогом в их совместной работе при пребывании детей в нервно-психи­атрических стационарах. Педагогические мероприятия в них еще более сближаются и даже сливаются с лечебными. Ребен­ка-невротика надо приучить к дисциплине, освободить его от вспыльчивости, укрепить его волевые качества. Здесь врач и педагог имеют единую задачу и средства, относящиеся к их компетенции. Они беспрерывно взаимодействуют. Серьезные задачи может взять на себя специально подготовленный для такой работы педагог, чтобы помочь врачу в лечении больных с некоторыми психическими заболеваниями на определенных стадиях лечения. Например, многое может сделать участие пе­дагога в преодолении аутизма больного, особенно ребенка, стра­дающего шизофренией, при выходе его из острого состоя­ния.

При некоторых преходящих заболеваниях педагогу со спе­циальной подготовкой приходится брать на себя основную роль в самом лечении заболевания. Это относится в частности к пе­дагогу-логопеду при лечении детей от ряда расстройств речи (заикания, косноязычия и пр.). Задачей врача в этого рода слу­чаях является клиническая диагностика заболевания, психоте­рапия, медикаментозное лечение, общее направление лечебной работы логопеда и некоторых других видов лечения (ритмика, гимнастика и пр.).

К сожалению, число врачей, подготовленных к такой совме­стной работе с педагогом, еще невелико, и это весьма отрица­тельно отзывается на этих разделах лечебной помощи.

Приспособление и компенсация. Медико-педагогические мероприятия приобретают весьма большое значение, когда у ребенка или взрослого в результате болезни или несчастного случая образовался необратимый дефект, затрудняющий жизнь, и делающий человека наиболее жизнеспособным и трудоспо­собным лишь в результате особого приспособления или доста­точно удовлетворительной компенсации дефекта.

Кратко касаясь этих понятий, весьма близких, но не тожде­ственных, следует отметить: компенсация может привести к из­вестному, хотя бы и частичному, восстановлению потерянных функций, вследствие перестройки обеспечивающей их анатомо-физиологической системы; приспособление может, например, быть выражено и в том, что человек, у которого ампутированы обе ноги, будет передвигаться по улицам на специально устро­енном автомобиле, а в более тяжелых условиях жизни – полз­ти. Если первый вид приспособления в какой-то мере, особенно для отдельных случаев, может оказаться приемлемым (напри­мер, при невозможности пользования протезами), то второй случай – это приспособление на весьма низком и крайне не­удовлетворительном уровне.

Обратимся к другому пути помощи, наиболее способному удовлетворить и самого подвергшегося ампутации и общество. У человека ампутировали ногу или две ноги. Его протезиро­вали и он так развил функцию сохранившихся мышц, добился такой перестройки центрального управления конечностями, что ходьба этого человека стала почти такой же, как и ходьба че­ловека со здоровыми конечностями. Здесь можно говорить о компенсации на основе протезирования и о компенсаторной перестройке двигательных функций. Среди молодых людей, подвергшихся ампутации двух ног, немало таких, которые мо­гут танцевать, ездить на велосипеде и т. п. Некоторые молодые люди после ампутации двух рук прекрасно чертят при помощи протезов, производят и другие достаточно тонкие движения. У пожилых людей, у людей, перенесших нервно-психическое заболевание, тяжелую контузию и т. п. такие достижения удаются реже в силу, в основном, пониженной способности цен­тральной нервной системы к перестройке, необходимой для процесса компенсации.

Конечно, различение понятий компенсации и приспособления является в какой-то мере условным. Механизм компенса­ции и приспособления всегда в какой-то мере проникают друг в друга. Ведь и для.ползания безногому приходится в известной степени перестроить мышечные функции. Все же по значи­мости перестройки функции по степени и форме преодолевания расстройства можно и должно, мы думаем, различать приспо­собление и компенсацию.

Приспособление и компенсация всегда регулируются цен­тральной нервной системой. В ряде случаев они совершаются  без участия сознания. Иногда – под контролем сознания, пу­тем мобилизации активности человека, направленной на компенсаторно-приспособительный процесс.

Уже давно описаны замечательные возможности пере­стройки нервных процессов, ведущие к компенсации дефекта. Еще в 1915 г. Marina произвел операцию на обезьяне, переме­нив места прикрепления внутренней и наружной прямых мышц глаза таким образом, что прямая мышца действовала так, что сокращение наружной прямой мышцы поворачивало глаз уже не кнаружи, а внутрь, к средней линии. Но, когда рана зажила, было обнаружено, что движения глаз оперированного живот­ного совершались как бы вопреки произведенной перемене места прикрепления мышц, т. е. так, как они совершались до операции, обеспечивая бинокулярное зрение. Позднее аналогич­ные операции на периферической нервной системе выполнили П. К. Анохин, Sperri.

Учитывая подобного рода факты, Ashby (1962) говорит об адаптации, как о свойстве «удерживать существенные перемен­ные в физиологических пределах». Но далеко не всегда, как это отмечает и Ashby, адаптация осуществляется непосредственно на основе главным образом врожденных механизмов. Иногда для нее требуется как у животного, так и у человека более или менее длительный процесс обучения. В этих последних случаях очень важно, чтобы обучение осуществлялось не по случайному пути, а по пути, научно разработанному физиологами, клини­цистами, психологами, педагогами.

Особым видом компенсаций, имеющим отношение к вопро­сам медицинской педагогики, является компенсаторное заме­щение одного анализатора другим. Глухой выучивается по­нимать чужую речь «чтением» движений мышц речевого аппарата. Здесь компенсация осуществляется за счет развития деятельности зрительного анализатора для замещения выпав­шего слухового анализатора.

Центральная нервная система играет важную роль в ком­пенсации дефектов на периферии, но она также способна и к самокомпенсации. Дефекты мозговых аппаратов, возникшие в результате повреждений различных участков головного мозга, могут быть компенсированы за счет перестройки внутри самого головного мозга.

При поражениях головного мозга возможно непосред­ственное восстановление функций, находящихся в состоянии торможения, нередко наступающего в поврежденной зоне и вблизи ее. Такое восстановление функций надо отличать от компенсации. Оно особенно отчетливо бывает выражено при за­крытых травмах черепа, при шизофрении, не говоря уже об истерических выпадениях тех или иных функций.

Нельзя не видеть, что в ряде случаев, при многих пораже­ниях головного мозга имеется самая тесная связь между ком­пенсацией и такого рода восстановлением.

Э. А. Асратян, опираясь на свой большой опыт исследова­ния животных, обращает особое внимание на то, что освобож­дение не разрушенных, но глубоко альтерированных нервных структур от угнетения является не только обязательным усло­вием для полноценного восстановления их деятельности, а зна­чит и деятельности органически с ними связанных рецепторов и эффекторов, но и представляет собой необходимую предпо­сылку для последующего тренировочного усиления и функцио­нальной перестройки их. Снятие торможения стимулируется тренировкой, активизацией пострадавшей функции. Вместе с тем, при этом создаются наиболее благоприятные условия для перестройки пострадавших нервных процессов. Это положение вполне соответствует ряду клинических наблюдений, сделанных в военное время, при которых была весьма заметна роль во­влечения раненого в возможно более активное общение с окружающими в течение восстановительного процесса при нарушении речи вследствие ранения. Само собой разумеется, что такая активизация должна строго сообразоваться с со­стоянием больного, со степенью допустимой при его состоянии нагрузки.

Особенно важно уточнить понятие тренировки в отношении человека. Тренировка пострадавшей у человека функции тре­бует воздействия не на одну изолированно взятую функцию, а на личность больного в целом, на все стороны его психики. При этом огромную роль играет отношение больного к дефекту, стремление преодолеть его, вера в возможность такого преодо­ления и сознательная активность.

Упражнения в кабинете лечебной гимнастики приводили к различным результатам в зависимости от того, решали ли они какую-либо осмысленную для раненого задачу. М. С. Лебе­динским установлено, что если раненому предлагалось достать предмет, он мог для этого поднять руку несколько выше, чем если ему просто предлагалось поднять ограниченную в движе­ниях вследствие периферического или центрального ранения руку вверх «насколько возможно».

Тренировка пострадавшей функции нередко должна сопро­вождаться тренировкой других родственных функций, если они хоть сколько-нибудь пострадали или даже не пострадали. Врач и педагог-специалист в области восстановительной терапии должны полностью учитывать значение осмысленности, осо­знанности, характера задачи при тренировочных занятиях. Тренировка перестраивает функции, вовлекая взамен необратимо нарушенных механизмов другие.

Восстановление функции может потребовать вовлечения в процессе тренировки сохранных отделов мозга в тот или иной пострадавший вид деятельности.

Такой вид компенсации можно с особой очевидностью обна­ружить при ряде повреждений периферических органов. Доста­точно для этого проследить, как пользуется человек, перенес­ший ампутацию, активным протезом руки и ноги. Подверг­шийся ампутации руки производит хватательные движения ки­стью протеза путем ранее вообще ему не известных движений мышц плеча и туловища. Аналогичные явления имеют место и при повреждении участков коры головного мозга. Имеется до­статочно доказательств того, что пострадавшая после крово­излияния или травмы речевая зона коры в левом полушарии с последующей афазией может быть в какой-то мере замещена в процессе восстановления другими участками коры, как в по­страдавшем полушарии (Monakov), так и в противоположном, особенно в симметричных зонах. В компенсаторный процесс, несомненно, при этом вовлекаются не только отдельные участки коры, но и мозг в целом, включая и подкорковые системы с ре­тикулярной формацией. В процесс компенсации пострадавших анализаторов или речи вовлекается интеллект больного, его память, внимание, эмоции, воля. И это, само собой разумеется, не позволяет в соответствующих случаях сводить механизм ком­пенсации к вовлечению в процесс перестройки пострадавшей функции лишь отдельных участков мозга.

Наряду с компенсацией при нарушении отдельных мозговых процессов врачу и педагогу приходится нередко сталкиваться с вопросами компенсации более широких расстройств психической деятельности, главным образом при олигофрении, и не­котором снижении интеллекта в результате более поздних по­ражений головного мозга. Возможная компенсация и приспо­собление к жизни здесь осуществляется в основном за счет всего, что в высшей нервной деятельности, в психике достигло удовлетворительного уровня развития или осталось сохран­ным.

Там, где удалось достигнуть компенсации, возможно впо­следствии при неблагоприятных условиях наступление в той или иной мере выраженной декомпенсации.

Состояние декомпенсации бывает как длительным, так и бы­стро проходящим. Во время войны мы наблюдали больных, у которых декомпенсация наступала перед судорожным припад­ком. Так, у одного больного после ранения в затылочную область отмечались оптические галлюцинации и макропсии.

Позднее эти явления стали отмечаться только на короткое вре­мя перед припадком (травматическая эпилепсия).

При ряде наблюдений можно было отметить, что чем более широко вовлечены в механизм компенсации все стороны пси­хики личности с их мозговыми механизмами, тем более шансов предупредить наступление декомпенсации, добиться большей устойчивости восстановленных процессов.

Восстановительное лечение. О восстановительном лечении можно говорить, когда больному оказывается специальная по­мощь в целях достижения наиболее успешных компенсаций и приспособления.

Известно, что эти процессы могут осуществляться до неко­торой степени стихийно. В этих случаях далеко не обеспечено, что компенсация пойдет по наиболее целесообразным, обеспе­чивающим наибольшую эффективность и надежность путям. Но приспособление и компенсация могут быть построены по определенному, практически и теоретически обоснованному пла­ну, как направленные процессы, с использованием различных технических средств, различных лечебных и педагогических приемов.

Ампутированному в большинстве случаев мало дать про­тез руки или ноги. Ему надо помочь овладеть протезом. Нужно показать приемы пользования протезом, организовать тренировку наиболее совершенных приемов пользования, нужно по­мочь преодолеть страх и неуверенность, часто наблюдающиеся в начале пользования протезом. Здесь можно, мы полагаем, го­ворить о характерной форме невроза у ампутированных. Таким образом, чтобы обеспечить наиболее эффективное пользование протезом, врачу необходимо ознакомиться с нервно-психиче­ским состоянием пострадавшего и оказать ему дальнейшую врачебную и педагогическую помощь в соответствии с данными психоневрологического и общемедицинского исследования.

Обучение слепых или глухих детей также может быть ус­пешным, если оно обеспечено тщательным медико-психологиче­ским предварительным исследованием и дальнейшим наблюде­нием врача и педагога, научно обоснованным направлением ими компенсаторного процесса.

Именно знание этих требований дает возможность, в част­ности советским специалистам, достигать замечательных успе­хов в обучении и воспитании слепых, глухих и слепоглухонемых. Поистине выдающиеся успехи в медико-педагогической  работе со слепоглухонемыми были у нас достигнуты видным педагогом и психологом И. А. Соколянским.

Значительных успехов достигла у нас медико-педагогическая помощь детям-олигофренам и слабоумным детям, детям с интеллектом, сниженным после перенесенного органического заболевания головного мозга. Здесь также важно добиться того, чтобы процесс направленного компенсирующего обуче­ния и воспитания строился на основе глубокого изучения со­стояния психики и организма больных врачами-специалистами (А. Р. Лурия, М. С. Певзнер, Т. П. Симсон, Г. Е. Сухарева и др.).

Отметим огромное значение как для приспособления олигофренов в жизни, так и для некоторой компенсации интеллекту­альных расстройств у них, специально организованного, инди­видуализированного в необходимой мере трудового обучения, развития их интеллекта на основе практических действий.

У нас достигла больших успехов разработка вопросов тео­рии и практики восстановительного, компенсаторного обучения при очаговых поражениях головного мозга, особенно при афа­зии (А. Р. Лурия, Э. С. Бейн, В. М. Коган и др.).

В качестве примера психологического анализа нарушенной речи и роли полученных при этом анализе данных для органи­зации тренировочных занятий больными можно сослаться на материалы, относящиеся к аграфии. Как известно, аграфия мо­жет возникать при поражении теменно-затылочной области (оптическая аграфия), при височной локализации поражения с сенсорной афазией и др. Совершенно очевидно, что путь тре­нировки следует избрать в зависимости от характера аграфии. Очень многое сделано, в частности, для углубленного медико-психологического анализа и соответствующего обучения и тре­нировки при различных формах афазии.

В свое время такое исследование дало (М. С. Лебединский) основания, чтобы обратить внимание на возможность исполь­зования фантомных переживаний для эффективного обучения пользованию протезом конечности. Позднее эта зависимость была подтверждена и особенности ее разработаны рядом оте­чественных и зарубежных авторов (Д. К. Языков, М. А. Клы­ков, Wilm и др.).

Все эти и многие другие, здесь не упоминавшиеся исследо­вания, убедительно показали, как велика роль психологии при разработке и использовании методов восстановительной и ком­пенсирующей терапии, методов медицинской педагогики в целом.

Медицинская педагогика и санитарное просвещение. Сани­тарное просвещение представляет один из видов медицинской педагогики.

Особенно важным представляется медико-психологический анализ того раздела санитарного просвещения, который вклю­чает освещение различного рода болезней.

Разные люди весьма по-разному относятся к информации о тяжелых заболеваниях. На перенесших смерть близкого чело­века от рака особенно может подействовать лекция об этой болезни уже просто потому, что она вновь оживит тягостные воспоминания. У тревожно-мнительного человека даже оптими­стически построенная лекция о раке может оставить, в основном, только мысли о возможности заболеть этой страшной болезнью. С этим приходится всячески считаться лектору. Учитывая это, прежде всего, следует очень осторожно определять содержание лекции и ее словесное оформление и даже манеру читать ее. Здесь важно, чтобы все выразительные средства лектора были мобилизованы для предотвращения устрашения хотя бы малой части слушателей.

С позиций медицинской психологии можно пожелать, чтобы в лекциях по санитарному просвещению уделялось достаточно внимания особенностям психики больных и возникающим в связи с этим требованиям к окружающим.

Не только врач и его помощники могут нанести больному психическую травму. Это чаще делают окружающие его люди: родные, другие больные, знакомые и др. Очень важно обучать широко тому, как следует вести себя в отношении больных лю­дей, чтобы не травмировать их психику. В санитарно-просветительной работе особенно следует рекомендовать воздержание от советов больным со стороны некомпетентных людей, от неуместных бесед между больными об их болезни, от излишней нагрузки на их нервную систему, на их психику.

В общей педагогике много исследований посвящено вопросу о наиболее целесообразном соотношении словесного и нагляд­ного материала в лекции. Не касаясь здесь этого общего вопроса, несмотря на всю его важность для санитарного просве­щения, отметим, что в лекции по санитарному просвещению не следует запечатлевать чрезмерно образ болезни в сознании слу­шателей.

Санитарно-просветительные лекции должны всегда иметь перед собой и психогигиенические и психотерапевтические за­дачи. Они должны просвещать, убеждать, внушать веру в ме­дицину, укреплять бодрость, оптимизм.

(М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 397-407)

 

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. Тема 1. Психология в медицине: основные задачи профессиональной психолого-педагогической подготовки врача (автор-составитель В.А. Урываев)

* Комплексная самохарактеристика. Практикум. - Часть 8 «Каскадная» оценка профессиональных умений (способностей) личности врача (автор-составитель В.А. Урываев)

* Глава 5. Системный подход к здоровью и исцелению (Норманн Казинс)

* Психическая гигиена: практическое применение, методы, организация (по Р. Конечному и М. Боухалу)