МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ВОСПИТАНИЕ ВРАЧА

 

Особенности врачебной профессии. В круг вопросов меди­цинской психологии следует включить также и вопрос о воспи­тании врача, которое не может быть оторвано от обучения будущего врача. В этом вопросе медицина соприкасается с педагогикой, как наукой об обучении и воспитании.

Трудно назвать профессию, которая была бы так ответ­ственна, как профессия врача, которому доверяет человек свое здоровье, свою жизнь, здоровье и жизнь своих близких. Каждый поступок, каждое слово врача имеет нередко исключитель­но большое значение для людей, ждущих его помощи. Чтобы быть способным нести с честью возлагаемую на него обществом высокую ответственность, врач должен быть не только обучен своей специальности, но и воспитан в соответствии с ее требо­ваниями.

Во врачебной работе представлены процесс руководства больным со стороны врача и взаимодействие его и больного. Так как болеют люди с разными особенностями личности, раз­ным характером и разным интеллектом, а свойства личности играют роль в возникновении и течении болезни, то врачу ну­жно уметь эти свойства хотя бы до какой-то степени распозна­вать и сообразовываться с ними. Врач должен быть внимателен не только к тому, что касается организма больного, но и его личности, его переживаний, потребностей, больного как чело­века.

Осуществляя лечебно-профилактическую работу, врач имеет перед собой не абстрактную и стандартную болезнь, а живого человека, реагирующего на болезнь, на врача, на течение бо­лезни, на связанные с болезнью обстоятельства жизни. Врач, таким образом, должен разбираться не только в болезни, но и в личности больного. Он может быть очень предан делу лечения, но незнание им психики больного может снижать его возможности оказать больному полноценную помощь. Врач дол­жен уметь распознавать, с кем он имеет дело и в соответствии с этим детализировать свои задачи, свою тактику. Есть боль­ные скрытные, застенчивые, стыдливые, есть, наоборот, откровенные, незастенчивые и нестыдливые. Это должен уметь оце­нить врач.

Некоторые больные склонны преувеличивать свою болезнь, другие склонны преуменьшать ее. Есть больные ипохондриче­ски-мнительные и есть не чувствительные и не сознающие в до­статочной мере свою болезнь. Все это не может не потребовать разных подходов врача к этим больным. Здесь указаны лишь немногие характерологические варианты особенностей личности больных, их отношения к своей болезни, к врачу, но на самом деле их много. Не имея возможности все их перечислить, огра­ничимся отдельными примерами.

Уже говорилось о ятрогении как болезненной реакции, вы­званной неправильными словами или действиями врача. Ятрогенное действие может зависеть от неправильной оценки врачом особенностей больного, например, его отношения к своей болезни. Опасливого, тревожно-мнительного больного надо успо­коить, снизить его напряжение и тревогу; легкомысленно отно­сящемуся к болезни совершенно необходимо указать ее серьез­ность, нужно мобилизовать его осторожность. Недифференци­рованная тактика врача в отношении разных больных может, в отдельных случаях, оказаться для него вредной. Боль­шую ошибку допустит врач, если станет успокаивать легко­мысленно относящегося к болезни и повышать бдительность в отношении своего здоровья и без того тревожно-мнительного больного.

В вопросах терапии часто приобретает особое значение от­кровенность и доверие больного в отношении врача. Но для того, чтобы добиться такого доверия или откровенности, врачу нередко нужно уметь правильно подойти к больному, иногда нужно уметь заметить, что он что-то скрывает.

Лечение больного в ряде случаев может замедлиться и быть даже обречено на неудачу, если в происхождении и течении болезни значительную роль играют психические моменты, а врач этого своевременно не вскроет. Отсюда ясно, что каждый лечащий врач должен быть психологически и психотерапевти­чески вооружен.

Важно тонкое понимание больного хирургом. Этого, в част­ности, требовал от хирурга Н. И. Пирогов. Но далеко не все­гда хирурги уделяют внимание состоянию психики больного. Чем сложнее и ответственнее оперативное вмешательство, тем больше внимания должно быть уделено подготовке к опера­ции больного, и в этой подготовке существенную и трудную часть представляет область психологическая. Состояние психики больного в ряде случаев может требовать изменения даты опе­рации, специальных лечебных мероприятий в предоперацион­ном периоде. Больной перед операцией должен быть по воз­можности спокоен, надеяться на успех операции, верить врачу. Современная психофармакология располагает разнообразными «успокоителями». Отрицать или недооценивать их значение, ко­нечно, нельзя. Но все же эти успокоители так меняют тонус и реактивность вегетативной нервной системы, что пока трудно сказать, в какой мере этот способ успокоения достаточен и без­вреден.

Вместе с тем фармакологические «успокоители», ликвидируя возбуждение, далеко не всегда устраняют страх и тревогу перед операцией. Здесь нужна и психотерапия.

Важным моментом оперативного вмешательства является наркоз. Наркотизатор должен правильно сочетать поступление наркотизирующего вещества и воздуха. Больные по-разному реагируют на прекращение подачи воздуха. Одни спокойны, другие обнаруживают длительное возбуждение, третьи возбу­димы, но сдержанны, проявляют возбуждение в значительных вегетативных реакциях. Возможно, что случаи шока при нар­козе относятся сюда.

 

Так, больная И., 16 лет, подверглась операции по поводу нагноения шей­ных желез. Она была возбудима и экспансивна. Когда ей внезапно наложили на лицо маску (эфирно-хлороформный наркоз), она забилась, задыхаясь, и в тревожном возбуждении вырвалась, ударила нечаянно по лицу профессора, производившего операцию. Он приостановил наркотизацию, успокоил больную и дал указание о постепенном исключении воздуха под маской. После этого больная спокойно погрузилась в наркоз, и операция прошла благополучно.

 

В послеоперационном периоде состояние общего психиче­ского тонуса и психическое воздействие на него также, конечно, имеет немалое значение.

Все эти вопросы многократно освещались как в зарубежной, так и в отечественной литературе. С. Я. Мудров, Н. И. Пиро­гов, А. И. Яроцкий, В. Ф. Зеленин, Р. А. Лурия и многие другие авторы писали много и убедительно о том, как важно для врача разбираться в состоянии психики больного. И все же эти взгляды проникли в систему подготовки врачей далеко недостаточно.

Разумеется, при общем значении психического момента на разных этапах лечебного воздействия степень его зависит и от психических особенностей больного. Так, для больных возбу­димого, тревожного, мнительного, впечатлительного характера роль различных моментов в условиях лечения особенно резко нарастает.

Обучение и воспитание врача. Учитывая необходимость по­лучения врачом хотя бы элементарных знаний в области психологии больного, Министерство здравоохранения СССР по­становило ввести в медицинских институтах курс медицинской психологии. Медицинская психология здесь должна быть частью общей медицинской пропедевтики и имеет значение для всех кли­нических дисциплин.

Также, конечно, необходимо расширение исследовательской работы в области медицинской психологии, которая могла бы стать опорой преподавания.

Существенную сторону подготовки врача представляет его воспитание. Каждая преподаваемая в высших учебных заведе­ниях дисциплина должна быть оценена и с точки зрения ее вос­питательного значения. В этом смысле роль медицинской пси­хологии очень велика. Понимание больного, его моральных качеств, его подлинно человеческого облика, его переживаний, его страданий является важным моментом в деятельности врача. Он должен быть подготовлен и по знаниям, и по пониманию сво­его долга к тому, чтобы в его деятельности эта сторона была обеспечена. Это является одним из важных условий настоящей гуманности врачебной профессии. К сожалению, еще прихо­дится встречать врачей, которые за болезнью желудка, глаз, даже мозга не видят страданий больного человека. Так, напри­мер, молодой врач (сторонник нового метода лечения) показал опытному хирургу больную и предложил применить для ее ле­чения новый метод. Хирург осмотрел больную и при этом ска­зал: «Это (у больной) – не нога, а деревяшка. Что Вы с ней собираетесь делать?» Впоследствии молодой врач существенно помог больной. Но не столь важно, что консультирующий хи­рург ошибся в прогнозе. Ошибка такого рода возможна. Но, конечно, недопустимо так говорить в присутствии больной, даже если врач не уверен в благополучном исходе лечения. Сколько здесь бесчеловечного игнорирования переживаний больного че­ловека, пренебрежительного отношения к его чувствам. Обу­чение и воспитание врача в медицинском институте должно быть всячески направлено на предотвращение возможности столь грубых ошибок. Можно думать, что преподавание меди­цинской психологии сыграет в этом свою роль. Успешное решение задачи при этом требует, чтобы и все кафедры тесно сотрудничали с курсом психологии в обучении и воспитании студента-медика.

Слово «гуманный» означает человечный. Врач, лишенный понимания особенностей индивидуальных свойств, присущих конкретной личности, не может иметь правильного подхода к больному.

Издавна существует деонтология как научная дисциплина о правилах поведения человека.

Медицинская деонтология – это система требований, кото­рые предъявляются к медицинскому работнику, которыми он должен руководствоваться в своей деятельности и которые он обязан выполнять.

У нас были опубликованы ценные работы по хирургической деонтологии и др.

Конечно, каждая медицинская специальность выдвигает свои дополнительные требования, но в основе всех их лежит моральный кодекс врача, т. е. система обязательств, которые принимает на себя врач, получая диплом, и которые раньше им скреплялись  собственноручной подписью («врачебная клятва»).

Некоторые психологические и характерологические качества врача. Врачу, прежде всего, необходимо сознание долга и ответ­ственное отношение к своим обязанностям, благожелательное, внимательное и сочувственное отношение к больному, привет­ливость в обращении с ним, выдержка и самообладание во взаимоотношениях с больными, которые нередко в результате болезни становятся раздражительными, нетактичными. Важны и необходимы для врача интерес и любовь к медицинскому делу, терпение и настойчивость в достижении лечебного резуль­тата, сочетание мягкости с разумной настойчивостью в отноше­нии к больному, сочетание осмотрительности с решительностью. Перечисленные качества нужны, пожалуй, во всех случаях вза­имодействия с людьми, но нет надобности доказывать, что они особенно важны в работе врача.

Здесь нет возможности объяснять и доказывать необходи­мость этих качеств, но по поводу некоторых нужно сказать до­полнительно несколько слов. Разумеется, сознание долга, инте­рес и любовь к делу безоговорочно необходимы для каждой специальности.

Однако, если в немедицинских профессиях эти качества тре­буются в общении, как правило, между здоровыми людьми, то не таково положение в медицине.

Врач общается с больным человеком, психика которого мо­жет быть изменена или непосредственно вследствие заболева­ния центральной нервной системы или же в результате перено­симых им страданий. В этом общении врачу приходится зани­мать совершенно особое положение, от него здесь требуется особая чуткость, особый такт, особо тонкое понимание боль­ного, обстоятельств, в которых находится больной, того, что ожидает от него больной.

Управление своим поведением является особенно важным ус­ловием успешной работы врача и всего медицинского персо­нала. Врач может быть утомлен, угнетен, перераздражен рядом трудностей, но, несмотря на это, с больным он должен быть бодр, приветлив и владеть собой. Теплота, приветливость не­обычайно ободряют и привлекают больного к врачу. Наоборот: скучное, неприветливое, холодное, формальное отношение отпугивает, отталкивает, раздражает и угнетает больного. Мягкость и самообладание особенно необходимы при взаимодействии с раздражительными и раздражающими больными. Врач сам мо­жет обладать раздражительным характером. Некоторые боль­ные могут особенно его раздражать. Но если врач не может совладеть при этом с собой, то это сильно снижает его врачеб­ные достоинства или даже делает его непригодным для врачеб­ной деятельности.

Перечисленные выше и другие положительные качества мо­гут быть выражены в той или иной степени. От их развития зависит степень соответствия человека профессии врача. Этот комплекс свойств не является врожденным и неизменным, он развивается в процессе воспитания и опыта практической ра­боты. Будущий врач должен знать, какие качества от него тре­буются, и всячески при помощи своих учителей и старших то­варищей развивать в себе любовь к своему делу, к больному, являющуюся при этом решающим фактором. Можно ли любить врачебное дело и не любить больного? Так иногда бывает. Но при отсутствии любви к больному врач не только будет рабо­тать хуже, но ему будет гораздо труднее работать и гораздо труднее добиваться желательного результата. А что значит лю­бить больного? Любовь к больному – это, прежде всего, живое сочувствие ему. У некоторых людей болезнь вызывает сочув­ствие и желание помочь, других отталкивает, третьих оставляет безразличными. Для врачебной профессии подходит именно первая категория людей. Сознание долга и сочувствие, желание помочь является силой, которая позволяет преодолевать много­численные трудности врачебной профессии. И эти качества врача должны быть сформированы у него в процессе воспита­ния и образования преподавателями, а также в процессе по­стоянной его работы над собой, самовоспитания. Эти качества врач должен своим словом, примером воспитывать у своих со­трудников.

Существенным для врача является большая работоспособ­ность. Врач для нее черпает силы из сознания врачебного дол­га, помноженного на живое сочувствие больным, нуждающимся в его помощи.

Качества врача, его способность привлекать к себе добрые чувства больных в большой мере зависят от его общей куль­туры. 40 лет тому назад известный физиолог В. Я. Данилевский писал, «что для выполнения своих широких профессиональных задач врач прежде всего должен быть представителем общего научного образования, с широким кругозором, а не простым специалистом-ремесленником».

Обучение и воспитание врача не должно допускать, чтобы умение применять различные точные методы исследования, раз­личные эффективные методы лечения, ослабляло бы его внимание к больному со всеми его индивидуальными особенностями, заслоняло бы от него больного.

Врач должен в пределах своей специальности в полной мере владеть новейшей техникой, но только никогда техника не дол­жна овладевать им, подчинять его себе.

Сказанное о качествах врача имеет значение и для моло­дежи, которая стоит перед проблемой выбора профессии. Зна­ние особенностей профессии и медицинской деонтологии является важным не только для решения вопроса о том, быть врачом или нет, но также и для выбора определенной медицин­ской специальности.

Нельзя забывать о том, что врач является руководителем медицинского среднего и младшего персонала, что он – руко­водитель режима отделения и отвечает за всю атмосферу, кото­рая должна быть психотерапевтической.

В процессе обучения необходимо развивать у будущего врача соответствующую направленность и интерес к организатор­ской работе.

Пригодность к медицинской деятельности. Врачебная про­фессия относится к трудным профессиям. Еще имеется в ме­дицине много неизвестного, много нерешенных вопросов, суще­ствует много тяжелых заболеваний с роковым исходом. Порой усилия врача оказываются бесплодными. Болезнь может ока­заться смертельной. Иной раз жизнь больного может быть спа­сена, но он выходит из болезни с тем или иным дефектом, при­водящим его в ряде случаев в отчаяние, иногда вызывающим у него необоснованную обиду на врача. Больной может оказать­ся неблагодарным и неправым в отношении врача. Врач, буду­чи до конца добросовестным, может все же допустить и ошиб­ку, которую нелегко переживает, даже если она оправдана об­стоятельствами. Все это требует от врача большой стойкости, способности правильно оценить и свои действия, и отношение окружающих, умение подчинить личные чувства высокому долгу.

Среди больных врачу-непсихиатру могут встретиться невро­тики и психопаты, и даже душевнобольные, люди с тяжелым характером, алкоголики и пр. В этих условиях врачу приходится особенно проявлять выдержку, продолжать усилия в борьбе с болезнью, иногда даже вопреки противодействию больного, вопреки его неправильным установкам.

Если же сам врач является невротиком, психопатом или алкоголиком, то для него профессиональная деятельность ста­новится особенно трудной.

Пессимизм и скептицизм, если они овладевают врачом, гу­бительно отзываются на его работе.

В условиях советского здравоохранения важнейшим факто­ром, определяющим оптимизм врача, является его уверенность в том, что больным у нас доступна любая показанная им форма лечения, обеспеченная успехами медицины и прогрессом медицинской науки.

Можно бы отметить еще ряд общих и более частных черт личности, которые нужно воспитывать у врача. Сюда относится общая высокая культура, специально культура врачебной деятельности, организованность в работе, любовь к порядку, аккуратность и чистоплотность врача, т. е. черты, на которые указывал еще Гиппократ. Дополнительные требования, предъявляемые к различным медицинским специальностям, относятся скорее к профессиональной подготовке, чем к общему воспи­танию врача. В заключение нужно сказать, что гуманнейшая из профес­сий – медицинская в условиях советской действительности обеспечивает величайшие возможности творческого приложе­ния усилий медицинского работника и является самым мощным источником его преданности врачебному делу.

 

(М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 407-414)

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. Тема 1. Психология в медицине: основные задачи профессиональной психолого-педагогической подготовки врача (автор-составитель В.А. Урываев)

* Комплексная самохарактеристика. Практикум. - Часть 8 «Каскадная» оценка профессиональных умений (способностей) личности врача (автор-составитель В.А. Урываев)

* Глава 5. Системный подход к здоровью и исцелению (Норманн Казинс)

* Психическая гигиена: практическое применение, методы, организация (по Р. Конечному и М. Боухалу)