Общие методические положения. Задачи клинико-психоло­гического исследования выдвигают в отношении его организации различные требования. На первом месте здесь отметим: четкую дифференцированность ставящихся перед больным за­дач и условий их выполнения. Иногда малейшее, как будто малозначительное изменение задачи оказывается решающим для уровня и характера ее решения обследуемым больным. Будучи многократно подтвержденным в повторных, сходно по­строенных экспериментах, определенное влияние такого изме­нения нередко может явиться характерным для психики изучае­мого больного. Исследование этого влияния и может как раз привести к выявлению важных особенностей больной психики.

Например, больной всегда считает правильно стуки метро­нома в ритме до 120 ударов в минуту и всегда ошибается в счете при большей скорости. Это может служить вполне убеди­тельным доказательством того, что простейшие интеллектуаль­ные операции при несколько ускоренном, вполне доступном для всякого здорового человека, темпе становятся непосильными для обследуемого больного, что такого рода интеллектуальные процессы протекают у него патологически замедленно.

Психологическое исследование может быть достаточно эф­фективным только тогда, когда проводящий его твердо знает, что именно он с его помощью изучает. Эту четко определенную цель исследующий не должен упускать из виду в процессе ис­следования, не должен уклоняться от нее к несущественным и случайным для нее наблюдениям, учитывая последние, но не теряя основные в данном отрезке исследования цели и задачи.

Это требует творческого отношения к исследованию. В ходе исследования становится ясным, на что надо обратить особое внимание, что надо подвергнуть проверке, какие вариации ме­тодик целесообразно применять.

Если экспериментально-психологическое исследование про­водится в присутствии третьих лиц, они не должны включаться в него без соответствующей договоренности с тем, кто его про­водит. Не зная точно, что именно хочет выяснить ведущий ис­следование, легко одним не соответствующим его намерениям замечанием обесценить результаты исследования.

И. М. Сеченов в своей известной работе «Кому и как разра­батывать психологию» предлагал принять за аксиому, что основой научной психологии должна быть принята «мысль о психической деятельности с точки зрения процесса», что нужно выводить все стороны психической деятельности «из понятия о процессе».

На этих положениях И. М.. Сеченова должно неуклонно строить и исследование психики больного человека. Это делает необходимым вести исследование не по застывшим схемам, как это характерно для большинства тестов, проводящихся в ряде западных стран, а следует учитывать каждый выступающий в процессе исследования значащий факт, который должен быть проверен и использован возможно полнее применительно к за­даче исследования.

Основная задача исследования ни в коем случае не должна быть представлена как выяснение лишь качественной и количе­ственной, а тем более одной количественной, стороны резуль­тата, организованной в целях исследования деятельности боль­ного. В этой задаче решающее место должно занимать уста­новление особенностей самого психического процесса, пути движения его к той или иной цели. Движение психического акта и его результат должны изучаться как подлинное нераз­рывное единство. Именно в течении психического процесса со всеми его особенностями определяется характер его резуль­тата.

Отход от этих положений неизбежно приводит к грубейшим ошибкам в характеристике психики больного. Например, боль­ной решает задачу только, если в процессе решения он вслух или шепотом повторяет условие, выполняет арифметические действия, но он не в состоянии решать задачу про себя, хотя до болезни был способен к этому. В таком случае и при правиль­ном решении следует считать установленными патологические изменения в его мышлении.

Представим себе больного, который бредовым образом трак­тует задание и в соответствии с этим его решает как иную, а не заданную задачу. Если такая перестройка задания не будет выявлена исследующим, он неизбежно сделает ошибку в оценке психического акта и состояния больного в целом. Подходить к оценке ошибочных результатов решения больными той или иной задачи следует крайне вдумчиво и дифференцирование, в за­висимости от того, приходит ли он к этим результатам в по­рядке «короткого замыкания» или в процессе длительного, неправильно построенного мыслительного акта, длительных, поисков решения.

Нельзя не сказать о большом значении повторности полу­чаемых в исследовании данных. Повторно наблюдавшееся явление только и может чаще всего служить критерием досто­верности, неслучайности его. Конечно, повторность нельзя в пси­хологическом исследовании понимать узко, буквально. Не обя­зательно, чтобы убедиться в значимости полученного при иссле­довании факта, получить его в повторном исследовании точно таким же. Для этого достаточно бывает повторного выявления определенных тенденций, проявляющихся хотя бы на очень различном материале. Например, наличие патологического сни­жения памяти может выявиться как при специальных исследо­ваниях памяти, так и при исследовании мышления или восприя­тия, различные разделы исследования при этом подкрепляют друг друга. Выполнение указанных здесь и ниже требований необходимо для того, чтобы полностью исключить субъективизм в толковании полученных при психологическом исследо­вании материалов.

Как и всякое исследование, экспериментально-психологиче­ское исследование в клинике должно строиться по определен­ному плану, построенному в зависимости от его задач. Задания, которые дают исследуемому, должны в каждом отдельном слу­чае подбираться в зависимости от общих задач исследования, особенностей больного и хода исследования, в тесной связи с данными клиники.

Конечно, если клиника отмечает у больного афазию или даже подозрение на афазию, то психологическое исследование должно особое внимание уделить его речи. Но вместе с тем, конечно, нельзя ограничиться исследованием только того, что первоначально наметило клиническое наблюдение.

Разнообразие приемов исследования и тех видов деятельно­сти, которые организуются в связи с его задачей (поскольку это разнообразие допускается состоянием больного) — одно из важнейших требований, предъявляемых к исследованию. Такое разнообразие дает возможность яснее выделить при сопостав­лении результатов различных разделов исследования общие черты психологических процессов и свойства психики исследуе­мого. Особенности того или иного нарушения наиболее вскры­ваются, выступая в различных психических процессах. Напри­мер, персеверация или истощаемость могут выступать у одного больного в речи, в восприятии, в припоминании и пр. У дру­гого больного они могут выступать только, например, в речи. Такое различие может помочь выявлению наличия ограничен­ной локальности или разлитого характера поражения головного мозга.

Вместе с тем, разнообразие методик и заданий, используе­мых в исследовании, открывает возможность сопоставить пораженность отдельных сторон психики, выявить их соотношение, структуру патологических изменений психики, обеспечивает дифференцированное понимание психических нарушений.

Сравнительное изучение нарушений различных сторон пси­хики наиболее обеспечивает достоверность выводов из исследо­вания. Значение такого изучения можно иллюстрировать сле­дующим примером: нарушение операций условными смыслами у больных шизофренией часто бывает выражено значительно больше, чем нарушение других интеллектуальных операций, при органических поражениях головного мозга такое соотноше­ние встречается редко. Установление определенного вида соот­ношения между разными сторонами мышления имеет большое диагностическое и прогностическое значение.

Весьма часто одна и та же форма деятельности должна изучаться на различных вариациях того же задания, построен­ных с соблюдением его основных психологических особенностей. Вместе с тем, и буквальное повторение уже выполнявшихся больным заданий в ряде случаев бывает целесообразно, а нередко необходимо.

Такое повторение иногда помогает раскрыть новые стороны психики исследуемого, в частности, такие, как обучаемость и истощаемость, особенности внимания.

Для правильной оценки результатов исследования с такими внешне точно повторенными заданиями необходимо всегда учитывать, что повторение задания существенно меняет условия  его выполнения. Повторно решаемая задача есть уже, собст­венно, иная задача, как для решающего ее больного, так и для исследующего. Исследующий должен полностью это учиты­вать.

Применение при исследовании для решения той или иной задачи разнообразных вариаций методики одного задания, при­влечение больного к различным действиям, но одинаково опи­рающимся на подлежащие исследованию психические процессы, обеспечивает одно из важнейших условий достоверности выво­дов из исследования.

Например, если необходимо проверить, характерна или слу­чайна для больного ошибка, допускаемая им при арифметиче­ской операции, нет нужды предлагать больному производить вновь операцию с теми же числами, что и раньше. Могут быть даны и другие числа, однако с теми же особенностями, которые могли быть существенными для возникновения прежней ошибки.

Если желательно более полно представить себе процесс ре­шения, следует предложить больному вынести его в громкую или письменную речь, конечно, учитывая, что это существенно меняет условия решения, что при этом уже исследуется до неко­торой степени другой интеллектуальный процесс. Если больной не решил и не может решить задачу «про себя» можно, и не предлагая еще ему решать ее в громкой или письменной речи, помочь ему решать задачу «про себя», в той или иной тща­тельно учитываемой мере наводя его на нужный путь, открывая ему отдельные этапы этого пути. Если такая помощь будет регулярно приводить к улучшению результатов, у исследующего накапливаются основания для суждения о том, что именно та­кого рода уточнение или расчленение инструкции помогает больному.

Таким образом, возникает возможность прийти к заключе­нию о том, какие именно процессы более доступны больному, какие у него более пострадали.

Инструкция (задание) должна формулироваться в доступ­ной больному форме. При этом форма и содержание ее должны учитываться во всех деталях. Самым тщательным образом сле­дует учитывать: процесс понимания больным инструкции, какие трудности он при этом испытывает, как повторения ин­струкции, ее перестройки влияют на действия больного? Выяв­ление особенностей понимания инструкции помогает исследую­щему характеризовать интеллект больного и его отношение к исследованию.

Очень ценны те методы психологического исследования, ко­торые в самой своей структуре обеспечивают выразительную объективную регистрацию.

Ценной аппаратурой для психологического исследования яв­ляется в настоящее время магнитофон, благодаря которому речь исследуемого и исследующего может многократно воспро­изводиться и глубоко в последующем изучаться. Начали у нас выпускаться приборы (речеграфы), способствующие регистра­ции и анализу ряда особенностей речи: интонации, громкости и т. д. Выше были приведены описания методик исследования движений, с кимографической записью, дающих хорошую объ­ективную регистрацию, и позволяющих раскрыть некоторые новые стороны исследуемого.

Таковы же некоторые исследования анализаторов, вегета­тивных реакций (психогальваническая реакция и др.), электроэнцефалография и электромиография и др. Но при пользовании этими методами исследования не всегда можно ограничиваться только присущей им регистрацией. Такая регистрация всегда является односторонней. Кимограммы, полученные при исследо­вании моторики, например, нельзя достаточно оценить, если не сопоставить их с данными наблюдения за больным, с ана­лизом его высказываний, характеристикой его деятельности в целом.

Давно получило признание исследование электрогальвани­ческого рефлекса, соединенное с психологическим исследова­нием. Безусловно, имеет большое значение исследование тех или иных психических процессов в связи с изменениями элек­троэнцефалограммы и электрокардиограммы. В ряде работ по­следнего времени (Gudien, Oldington и др.), посвященных ис­следованию моторики желудка, было показано наличие выра­женных изменений в электрогастрограммах при эмоциональных сдвигах. Этого рода исследования могут сыграть, где они осуществимы, большую роль в исследовании психосоматиче­ских отношений, в выявлении психогенных моментов в наруше­нии деятельности внутренних органов.

Нельзя не указать на большое значение практики психоте­рапии и трудовой терапии для раскрытия ряда закономерностей в медицинской психологии.

Исследуя структуру, характер определенного отдельного действия больного, любой отдельной реакции его, мы, вместе с тем, всегда изучаем его психику, сознание, личность в целом. Не учитывая этого, мы не можем правильно понять и оценить строение отдельного действия. И поэтому психологическое ис­следование должно обязательно регистрироваться в протоколе во всех своих деталях полно и точно. Протокол исследования должен содержать в себе описание условий исследования, все слова, сказанные в его процессе исследующим и исследуемым (конечно, при магнитофонной записи этого можно не делать, хотя мы предпочитаем речь с магнитофона переносить затем в протокол), движения больного, не записанные на кимограмме, его мимику, вегетативные реакции и пр.

Протоколируя исследование, следует учитывать, что при по­следующей обработке протокола нередко в нем раскрываются факты, смысл и значение которых во время исследования оста­вались в известной мере для исследующего скрытыми. В про­токол заносятся факты, а не их осмысливание, хотя в примеча­ниях к нему и могут быть в специальном разделе отмечены и соображения исследующего, возникающие в ходе исследования, а также позднее—в процессе обработки протокола.

Для того, чтобы обеспечить полноту и точность протокола, приходится нередко замедлять темп исследования (если оно проводится без магнитофона), по крайней мере там, где это не извратит самой идеи исследования, его задачи. Случается, что больного стесняет ведущийся протокол (ведет ли его иссле­дующий или его помощник). В таких крайних случаях протокол записывается сейчас же после исследования по памяти. Ко­нечно, ценность такого рода записи имеет ограниченное зна­чение.

Самый же факт такого отношения больного к записи его высказывания должен быть проанализирован и учтен в итогах исследования.

Любое задание исследующего больному не может рассма­триваться как служащее исследованию лишь какой-то отдель­ной группы процессов. Это всегда следует иметь в виду. Про­токол должен вестись так, чтобы при последующем его анализе можно было бы извлечь из него все, характеризующее поведе­ние и личность больного в целом.

В протоколе исследования следует записывать и то, что го­ворит и делает исследующий. Как уже указывалось, помогая исследуемому понять и выполнить задание, мы иногда сущест­венно изменяем условия выполнения последнего. Поэтому в анализе поведения больного следует учитывать эту помощь. Все это должно быть отмечено в протоколе.

Индивидуальный план исследования. Необходима известная индивидуализация плана психологического исследования. Он должен быть построен в соответствии с клиникой и со специаль­ными задачами исследования, а также с учетом выявляющихся возможностей больного. Не столь редко, наблюдая больного в клинике, врач оценивает его возможности не вполне правильно, или снижая, или завышая их. Нет нужды, и прямо нежела­тельно (во избежание возникновения у больного чувства своей неполноценности или обиды), ставить перед больным задания, для него чрезмерно легкие или явно недоступные. При исследо­вании лучше переходить от менее доступных заданий к более доступным, таким путем определяя порог доступности в той или иной сфере. Выяснение порога доступности — одна из важных задач исследования.

Следует сказать, что не меньшее значение имеет для иссле­дования выяснение характера поведения больного при малодо­ступной ему деятельности. Вопросам методик психологического исследования посвящена также недавно выпущенная книга М. П. Кононовой и С. Я. Рубинштейн.

Заключение по психологическому исследованию и матема­тическая обработка материала. Важной фазой психологиче­ского исследования является анализ полученных материалов и составление заключения.

Конечно, как само исследование, так и анализ материалов и составление заключения в большей мере определяются част­ными задачами исследования: помощь диагностике, оценка со­стояния больного, выявление динамики синдрома, патогенети­ческие вопросы, вопросы экспертизы. Значение и характер заключения различны в зависимости от того, проводит ли пси­хологическое исследование сам клиницист, ведущий больного, или это поручается психологу-специалисту в области клиниче­ской психологии.

Последний, конечно, должен подготовить для лечащего вра­ча более подробное, развернутое, с достаточным количеством иллюстраций, заключение. Оно должно содержать не только анализ отдельных моментов исследования, но и сопоставление их, и общие выводы по результатам всего исследования в це­лом.

Из одних данных психологического исследования, конечно, делать диагностические выводы неправомерно. Поэтому, как правило, нельзя рекомендовать в заключение по психологиче­скому исследованию включать выводы в отношении диагноза. Если заключением будет пользоваться врач, не участвовавший непосредственно в исследовании и мало знакомый с такого рода исследованием, при необходимости могут быть допущены пред­положительные соображения и в отношении диагноза.

Математическая обработка в ряде случаев помогает выявле­нию ряда закономерностей. Она имеет большое значение осо­бенно при массовом исследовании, при применении факториального анализа для установления роли отдельных факторов в происхождении тех или иных явлений, в целях вероятностного анализа, т. е. выяснения вероятности обнаружения тех или иных явлений в тех или иных условиях в той или иной группе больных. Конечно, очень важно, чтобы математическая обработка не заслоняла целостного, личностного характера психических процессов.

Некоторые вопросы организации психологического исследо­вания и его применимости. Само собой разумеется, что при психологическом исследовании должно сделать все возможное, чтобы обеспечить контакт больного с исследующим, устранить его беспокойство, напряженность. Этот момент делает жела­тельным, где это возможно, проведение исследования лечащим врачом.

Важно также учесть время исследования: нежелательно ис­следовать больного, когда он утомлен, хочет спать, есть и т. о.

Очень важно правильно решать вопрос о том, кто именно должен проводить психологическое исследование. Рядовое пси­хологическое исследование следует проводить,. как правило, лечащему врачу. Более углубленное исследование, где оно нужно и возможно, может проводить врач, получивший спе­циальную подготовку в области клинико-психологических иссле­дований. Ценную работу в этой области исследования могут проводить и проводят специалисты-психологи, достаточно зна­комые с вопросами клиники. При всех случаях крайне важно, чтобы врачи, особенно невропатологи и психиатры были доста­точно подготовлены к проведению психологического исследова­ния и к анализу и использованию его результатов.

Следует остановиться на вопросе о том, какие больные мо­гут быть подвергнуты психологическому исследованию. Неко­торые врачи ошибочно полагают, что психологическое иссле­дование возможно и целесообразно только при наличии у больного в той или иной мере сохранной связной речи. Мы по­лагаем, что это неверно. Возможно и бывает целесообразным экспериментально-психологическое исследование также больных с бессвязной речью и не говорящих и даже не понимающих речи. Лишь явное решительное сопротивление больного иссле­дованию крайне затрудняет последнее, но тоже не делает его невозможным. Уже само сопротивление и поводы к его возник­новению, его черты, его направленность существенно характе­ризуют больного, могут и должны изучаться. В остальных слу­чаях почти всегда возможности психологического исследования достаточно широки при применении правильно подобранных, адекватных методик и при построении выводов, правомерно вытекающих из полученных в исследовании материалов.

Приведем в качестве иллюстрации отрывок протокола иссле­дования не говорящего (мутичного) ребенка.

 

Мальчик Д., 3 лет. Вовсе не говорит и не реагирует на речь. Надлежало выяснить, понимает ли ребенок в какой-то мере речь. Установив, что он так же не реагирует никак на легкий укол, мы затем громко сказали: «Вот я Диму сейчас больно уколю». На эти слова Дима внешне никак не реагировал. Мы тут же укололи ребенка в руку с такой же силой (легко), как это делали раньше. На этот укол впервые последовали проявления реакции. Исследование было повторено с тем же результатом. Таким образом, удалось установить, что приведенные выше слова ребенком повторно понимались, что ему также не чуждо адекватное переживание угрозы, что словесное подкрепление усили­вает действие на него болевого раздражителя.

 

Отметим также вариант исследования мутичного и непо­движного больного, находящегося в состоянии кататонического ступора. Такой больной может не выполнять инструкцию — «Поднять руку!», но выполнить при этом инструкцию — «За­крыть глаза!». Даже такой факт (а их у больного в состоянии  ступора может быть получено немало) уже полезен для понима­ния уровня ступора, а отчасти и механизмов его.

Построение таких вариантов методики исследования весьма важно. Оно значительно расширяет область применения экспе­риментально-психологического исследования в клинике и суще­ственно помогает клинике, в частности, в выявлении динамики процесса путем повторных исследований.  (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 321-330).

 

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. Тема 5. Основные подходы к пониманию (автоp-составитель В.А. Урываев)

* Социальная психология личности. Практикум. Тема 5. Общение врача: умение слушать (автор-составитель В.А. Урываев)

* Психологические факторы адаптации к болезни и выздоровлению (по Л.П. Урванцеву)

* Психология больного: чувство собственной неполноценности; переживание болезни во времени (по Р. Конечному и М. Боухалу